肩關節康復訓練在胸外科肺切除手術后患者中應用的研究

盧 琳，陳學瑜

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院胸外科，上海 201801

隨著胸部疾病普查技術水平的提高和患者體檢意識的增強，患胸外科疾病的患者呈現越來越多的趨勢，其中肺部惡性腫瘤發病率也逐年遞增。在越來越多的患者通過手術獲得了肺部腫瘤治療和生存獲益的同時，人們往往更關注手術后的無疾病生存期與總生存期，較少有人關注患者術后的機體康復情況和生活自理能力。由于胸外科手術需要在側胸壁肋間做手術切口，會對胸壁肌肉群造成不同程度的損傷，而術中單純將胸壁肌群重新縫合，并不能完全恢復其正常的功能。術后傷口的疼痛，因損傷修復而造成的肌肉粘連，以及傷口疤痕組織的形成和攣縮均在一定程度上限制了患者術側肩關節的活動范圍，并使患者在術后喪失了部分生活自理能力。本研究旨在通過對胸外科肺切除手術后患者進行肩關節的康復訓練，以改善術側上肢的活動范圍。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2019年10月在本院胸外科接受肺切除手術治療的患者作為研究對象。納入標準：(1)接受肺切除手術需在側胸壁做手術切口；(2)患者知情并愿意參加本研究；(3)術前肩關節活動范圍正常；(4)年齡在20～70歲，具有良好的溝通能力和依從性。排除標準：(1)既往有術側肩周炎、肩關節炎病史；(2)術側胸部、上肢及肩關節有外傷史；(3)既往接受過術側胸部、上肢及肩關節手術；(4)術后出現手術并發癥無法配合進行評估；(5)術后出現胸部傷口感染，傷口愈合不佳。患者入院時采取信封抽取隨機分組的方案，然后依據上述標準最終納入有效研究對象試驗組患者101例，對照組患者87例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2方法

1.2.1干預措施 兩組患者均由同一組護理人員進行相同的術前宣教和術后醫療護理，所有參與的護理人員事先經過本院的康復訓練師和骨科醫師培訓，并通過科內的考核。其中試驗組患者在手術后進行常規護理和呼吸功能訓練的同時，從術后第1天起由負責的康復護理人員在床旁一對一指導進行術后肩關節的康復訓練。對照組患者則采取同樣的術后護理及呼吸功能訓練，僅口頭囑咐患者活動鍛煉術側肩關節，無特定醫護人員進行床旁指導和監督。

1.2.2訓練方法 試驗組患者首先由康復護理人員告知康復治療的目的和簡要過程，使患者放松情緒。隨后患者首先保持頭部和上身軀干不動，康復護理人員將患者術側上肢被動向前平舉，并進一步向上抬舉上肢達到緊貼同側臉頰和耳朵的垂直伸直位置，該動作稱為肩關節前屈抬舉。隨后放下上肢，再次將術側上肢離開軀體側方，向外舉起并最終達到上肢向上垂直的位置，該動作稱為肩關節外展抬舉。完成上述兩個動作則認為完成肩關節康復訓練1次。在輔助患者肩關節活動的過程中如果患者出現難以忍受的疼痛則終止上肢的抬舉，待疼痛好轉后再進行下一次的操練，以不增加傷口和肩關節疼痛程度為適度，循序漸進。以上康復訓練于術后第1天起進行，每日3次，每次15 min，或因患者無法耐受而終止。試驗組患者出院后囑咐其繼續依照在醫院時的訓練方式進行訓練，直至術后1個月復診。

1.2.3觀察指標 分別記錄手術前患者擬手術側的肩關節前屈抬舉和外展抬舉的情況，其中以肘關節與手腕伸直并五指合攏時的指尖與同側腋窩的連線與軀干縱軸線的夾角記錄為肩關節的前屈抬舉和外展抬舉角度。術后第1、3、5、7天分別記錄兩組患者無輔助下自行前屈抬舉和外展抬舉達最大程度時的角度。在術后2周患者復診時，記錄患者能否使用術側上肢無輔助自主完成穿衣(長袖)、梳頭、整理衣領、系圍裙等日常動作，其中無法完成動作或者明顯借助健側上肢協助的認定為無法自主完成。術后1個月時，再次隨訪患者并記錄其家務勞動參與情況，其中不承擔家務勞動記為無勞動，參與較術前強度輕的家務勞動記為輕微勞動，參與和術前強度相似的家務勞動記為標準勞動。

2 結 果

2.1兩組患者術后術側肩關節活動情況的比較 在術前擬手術側肩關節活動情況的評估中，兩組患者前屈抬舉、外展平舉的角度差異均無統計學意義(P>0.05)。由于手術對胸壁肌群的損傷以及術后疼痛對上肢活動的限制，在術后第1天兩組患者的術側上肢前屈抬舉和外展平舉角度均明顯下降(P<0.05)，但兩組患者間的差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組患者經過康復護理人員指導和督促下，經過科學的肩關節功能恢復訓練，在術后第3、5、7天的觀察中，術側肩關節活動范圍逐步恢復，并在術后第5天起試驗組患者的術側肩關節自主前屈和外展抬舉角度均明顯大于對照組患者，兩組間的差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時間兩組患者手術側肩關節主動活動情況

2.2兩組患者術后2周時生活自理能力的比較 術后2周患者來院復查時，試驗組能夠獨立且順利完成穿衣(長袖)、梳頭、整理衣領、系圍裙等生活自理動作的患者數明顯多于對照組，其中在穿衣(長袖)、梳頭這兩項評估內容上試驗組患者能夠獨立完成的比例分別為90.1%和93.1%，明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者完成生活自理動作的情況[ n(%)]

2.3兩組患者術后1個月參與家務勞動情況的比較 術后1個月，試驗組中的患者開始參與家務勞動的人數、比例均高于對照組，但兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。開胸手術患者中，試驗組有47.4%的患者在術后1個月時已經開始參與不同強度的家務勞動，而對照組參與家務勞動的患者比例(25.0%)明顯較低，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者參與輕微勞動和標準勞動的差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組患者術后1個月參與家務勞動的情況[ n(%)]

表5 兩組接受開胸手術的患者術后1個月參與家務勞動的情況[ n(%)]

3 討 論

隨著醫療檢查技術和手術技術的不斷進步，如今有越來越多的患者因為肺的良惡性病變接受了胸外科肺切除手術。國外一項研究顯示，在肺切除手術后的6個月內，患者的心智、情緒及生活質量均較健康人出現顯著的持續下降[1]。胸外科的常規后外側標準切口，由于切斷了背闊肌與前鋸肌，損傷了胸長神經及胸背神經，術后早期胸部傷口的疼痛及術側胸壁肌肉的緊束感會導致術側上肢及肩關節活動范圍受限[2]。雖然目前胸腔鏡微創手術在臨床中的占比越來越高，但此類問題仍然不同程度存在于胸腔鏡術后的患者中[3]。有研究報道未經處理的胸部手術后同側肩部的疼痛發生率可高達85%[4-5]，從而導致術側肩部甚至整體活動能力下降、肌肉力量喪失[6]。在胸外科肺切除術后大部分患者無法主動進行科學、有效且持續的術側肩關節康復鍛煉，這嚴重影響患者術側肩關節的活動能力及患者出院后的生活質量[7-8]。而目前我國非骨科手術后肩關節康復訓練仍主要是針對乳腺癌術后患者[9-10]，但這一問題同樣也困擾著胸外科手術后的患者。澳大利亞一項針對76例開胸肺葉切除手術患者術后肩關節康復訓練的隨機試驗顯示，在接受了術側上肢物理康復治療的干預后，患者出院時能明顯改善術后的肩部活動范圍和肩部功能[11]。

在本研究中，兩組患者術后第1、3天的術側肩關節活動能力差異無統計學意義(P>0.05)；在術后第5天，由于試驗組患者接受了康復訓練，其自主上肢前屈和外展抬舉能力已經明顯優于對照組患者，且差異有統計學意義(P<0.05)。在手術后的早期，由于手術傷口的疼痛不適，加上胸壁肌肉因手術創傷導致的緊繃和粘連，使得患者在沒有專業人士指導和督促下自行進行肩關節抬舉訓練的意識較差且效率低下。即使患者有強烈的愿望和意志想要進行術后康復訓練，往往也會因為疼痛與肩關節的粘連無法有效并且堅持完成標準的訓練動作，甚至還可能因為訓練方法的錯誤導致額外傷害的發生。在出院后的回訪中，鑒于前期訓練的優勢，試驗組患者在一些日常動作上的完成率也要高于對照組。特別是一些較依賴肩關節前屈、外展的穿衣和梳頭動作，試驗組患者的完成比例高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1個月時，在承擔家庭家務勞動的情況上，兩組患者無勞動、參與輕微勞動、標準勞動的比例，差異均無統計學意義(P>0.05)。但進一步分析發現，接受了開胸手術的試驗組患者參與家務勞動的比例為47.4%，明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。究其原因，筆者認為開胸手術胸壁切口通常為20～25 cm，需要切斷第一層的斜方肌和背闊肌以及第二層的菱形肌和前鋸肌，同時還要分離肩胛下肌群和胸壁間的疏松結締組織，牽拉肩胛骨，對胸壁和肩關節的影響遠大于胸腔鏡微創手術，術后局部肢體的活動障礙更為明顯，因此在術后恢復上要慢于接受胸腔鏡微創手術的患者。國外的研究也曾比較過傳統開胸和胸腔鏡微創兩種不同手術方式的創傷大小，得出了開胸手術的創傷要明顯大于胸腔鏡微創手術這一結論[12]。因此，筆者認為對于接受開胸手術的患者而言，就更有必要在術后進行早期肩關節康復訓練，這不僅利于患者術側肩關節活動能力的恢復，同時對于恢復患者的勞動能力，減輕患者出院后的居家護理負擔也具有重要的意義。

縱觀國外的研究，部分研究得出了和本文類似的結論，但也有部分研究得出了陰性的研究結果。國外學者同時也指出即使是陰性的研究結果，術后早期接受了物理康復訓練的試驗組患者在身體恢復情況的自我感受上要優于對照組[13]，這些試驗組患者經過術后術側肩關節的康復訓練，雖然沒有在肩關節活動范圍的比較中和對照組產生明顯差異，但卻樹立了術后恢復的信心和對抗疾病的決心，在術后恢復情況的主觀感受上要明顯好于對照組患者。

綜上所述，本研究認為對于胸外科肺切除術后的患者，特別是對于開胸肺切除術后的患者，在專業的康復護理人員的指導和督促下進行術后肩關節康復訓練，具有加快患者術側肩關節活動能力的恢復，提高生活自理能力和勞動能力的重要臨床意義，也有助于患者樹立手術后康復的信心和對抗疾病的決心，促使患者達到生理和心理上共同快速康復的目的。