家庭醫生簽約服務在社區老年慢性病患者管理中的應用價值

夏 燕，黃貝瑛，辛曉艷，張云波

海南醫學院第一附屬醫院全科醫學科，海南海口 570102

糖尿病、高血壓及高脂血癥等是臨床常見慢性非傳染性疾病，主要發生在中老年群體中，具有發病率高、病程長等特點，需要長期用藥[1]。社區慢性病患者存在低知曉率、低治療率及低控制率等狀況，需要進行有效預防干預，增加患者對疾病認識，配合醫務人員工作，進而控制病情[2]。社區醫療衛生服務是慢性病管理的重要組成部分，有利于幫助慢性病患者糾正不正確治療行為及就醫問題[3]。家庭簽約式服務是一種居民與就近社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院之間的契約形式，稱為“家庭醫生”，通過這層關系可以進行及時、連續、安全有效的服務模式，加上慢性病高危人群接受家庭簽約服務后一定程度上能促進患者綜合就醫率，減少慢性疾病發生，進而提高居民生活水平[4-5]。因此本研究重點探討家庭醫生簽約服務的居家護理模式在社區老年慢性病患者管理中的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年8月在本院診治的老年慢性病患者115例。納入標準：(1)經確診為慢性疾病，至少合并有一種慢性疾病；(2)在社區居住超過半年；(3)年齡60～78歲；(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)患有嚴重肢體障礙；(2)患有嚴重精神類疾病；(3)患有腦卒中；(4)意識模糊，存在溝通障礙。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組59例，其中男25例，女34例；年齡62～78歲，平均(69.32±6.10)歲；慢性病類型：高血壓25例、心血管疾病11例、慢性阻塞性肺疾病10例、糖尿病8例、胃腸道疾病5例。對照組56例，其中男24例，女32例；年齡61～77歲，平均(69.74±6.33)歲；慢性病類型：高血壓24例、心血管疾病10例、慢性阻塞性肺疾病9例、糖尿病7例、胃腸道疾病6例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組采用常規社區康復護理模式，定期在社區公告欄宣傳慢性病、運動及飲食等相關知識，不定時舉辦義診活動，并對存在慢性疾病的患者進行健康教育，叮囑其定期復查并正確引導患者形成良好的健康飲食和鍛煉習慣。

觀察組采用家庭醫生簽約服務的居家護理模式：(1)簽約。老年慢性病患者與家庭醫生在相互了解的情況下簽訂家庭醫生服務協議，協議內容包括服務方式、雙方責任、義務及服務期限等，同時患者可自行選擇醫生。(2)建立檔案及進行危險因素分析。家庭醫生與老年慢性病患者簽訂服務協議后，家庭醫生會根據患者性別、年齡、聯系方式、住址、癥狀及體征、病史等建立個人檔案，并進行危險因素分析，包括吸煙、飲酒、高熱量飲食、運動量過少及心理壓力等。(3)制訂干預措施。家庭醫生根據患者危險因素評估針對性制訂護理干預，首先對有嗜酒、吸煙的患者，叮囑患者及早戒除；對飲食不規律、不健康的患者制訂健康飲食計劃，控制鹽類、糖類、脂肪等攝入量，合理補充膳食纖維、蛋白質；對運動較少的患者制訂合理運動計劃，包括運動類型、運動方式、運動頻率及運動時間等；對有較重負面心理的患者及時進行心理疏導，引導患者自述，從本質上了解產生負面心理的原因，家庭醫生與家屬及時給予鼓勵，多溝通交流，幫助患者建立治療信心。(4)追蹤管理。通過微信、電話、短信等多種方式開展健康管理工作，定期向患者提供健康宣傳材料，通過微信向患者發送健康知識，解決患者日常困難與問題；每周1次電話隨訪向患者了解具體情況；每個月1次定期上門開展健康指導工作，及時更改不良生活方式，并測定血脂、血壓、血糖等指標，對干預效果進行評估，根據評估結果適當調整干預措施。

1.3觀察指標 (1)健康知識調查問卷：干預前、干預3個月進行評估，包括疾病基本認知、疾病態度、應對方式、行為認知等，每個條目0～5分，總分0～100分，得分越高，表示患者健康知識掌握程度越高。本調查量表經信效度檢驗，總量表Cronbach′s α系數為0.918，分半系數為0.837，各分量表α系數為0.701～0.852，說明本量表與分量表內部一致性符合標準。(2)生活質量評估：干預前、干預3個月采用生活質量量表[6]評估，包括軀體健康、心理健康、社會支持利用度、睡眠質量，每項總分100分，得分越高表示生活質量越好。(3)危險因素存在情況：統計吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉的患者例數。(4)自我控制與依從性評估：干預前、干預3個月進行自我控制評估，根據慢性病患者特點自行設計(經信效度檢驗Cronbach′s α系數為0.924)，共6個維度，24個條目，包括膳食控制、運動管理、血糖監測、藥物治療、體質量管理、定期復查，總分100分，得分越高表示自我控制能力越好。干預前、干預3個月采用依從性量表[7]評估，總分100分，得分越高表示依從性越好。

2 結 果

2.1兩組干預前后健康知識掌握程度評分比較 兩組干預前健康知識掌握程度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預3個月后，兩組健康知識掌握程度評分均高于干預前，且觀察組健康知識掌握程度評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后健康知識掌握程度評分比較分)

2.2兩組干預前后生活質量比較 兩組干預前生活質量評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預3個月后，兩組軀體健康、心理健康、社會支持利用度、睡眠質量得分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后生活質量比較分)

2.3兩組干預前后危險因素存在情況比較 兩組干預前吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉占比差異無統計學意義(P>0.05)；干預3個月后，兩組吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉占比均低于干預前，且觀察組吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉占比低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后危險因素存在情況比較[ n(%)]

2.4兩組干預前后自我控制與依從性評分比較 兩組干預前自我控制、依從性評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；干預3個月后，兩組自我控制、依從性評分均高于干預前，且觀察組自我控制、依從性評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組干預前后自我控制與依從性評分比較分)

3 討 論

近年來，我國老齡化現象日趨增加，慢性病發生率也呈上升趨勢，其醫療費用也急劇增加，加重了社會及家庭經濟負擔[8]。有研究表明，至2011年，國內慢性病負擔在國家疾病總負擔占比高達68%，迫切需要開展慢性病預防和控制工作[9]。慢性病治療周期長、起效慢、病情反復、難治愈，嚴重威脅患者日常生活質量，加上老年患者抵抗力低下、日漸衰老更容易受慢性病影響[10]。因此開展積極、有效的老年健康綜合服務，制訂合理干預措施，一定程度上能夠控制疾病，改善慢性病患者預后。

家庭醫生簽約服務是近年來開展的新型社區護理服務模式，家庭醫生與患者在自愿情況下簽訂服務協議，并通過家庭醫生為患者建立健康檔案，準確、有效評估患者病情及健康狀況，提供上門服務[11-13]。家庭醫生還需要與患者建立良好醫患關系，雙方保留長期聯系方式，便于溝通，定期開展健康教育，向患者及家屬普及慢性病相關知識，糾正患者不良生活行為及不良用藥習慣，進而提高患者治療依從性[14-15]。本研究結果表示，干預3個月后，觀察組健康知識掌握程度評分、軀體健康、心理健康、社會支持利用度、睡眠質量得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，可能是家庭醫生簽約服務范圍在社區，醫生為主，以家庭為單位實施全面健康管理，家庭醫生根據患者具體情況制訂針對性治療計劃，定期開展健康指導工作，并在此過程中評估患者病情，不斷調整干預措施，進而提高了老年慢性病患者健康知識掌握度和生活質量。家庭醫生簽約服務以老年慢性病人群作為服務主體，通過整理患者家庭信息及個人信息，更加直觀了解患者生活習慣及疾病特征，糾正患者不利于疾病治療的不良生活習慣，培養良好生活習慣，最大限度控制病情，緩解危險因素對疾病的不利影響[16-17]。本研究結果表示，干預3個月后，觀察組吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉占比低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，自我控制、依從性評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示家庭醫生簽約式服務通過微信、電話、短信等多種方式進行隨訪，向患者提供健康知識、解決患者日常困難與問題，每個月1次的定期上門健康指導，檢測血脂、血壓、血糖等指標，讓患者在不經意間主動配合家庭醫生，降低危險因素發生風險，提高了自我控制能力及依從性。

綜上所述，基于家庭醫生簽約服務的居家護理模式可提高社區老年慢性病患者健康知識掌握度，提高生活質量，降低危險因素發生風險，同時還能提高自我控制與依從性。