經腹腹膜前疝修補術和李金斯坦無張力疝修補術治療老年腹股溝疝的效果

彭志勇 劉為民 高潛 張煥長 梁政河

IH 是老年人的常見病,且老年患者發生嵌頓和絞窄的風險較高,嚴重危及其生命安全［1］。外科手術是治療IH 最有效的手段,所以老年患者應在身體條件可耐受的情況下進行手術治療［2］。李金斯坦無張力疝修補術是臨床上治療腹股溝疝應用最廣泛的手術方法,具有操作簡單、復發率低、術后疼痛感小的優點,適用于老年IH 患者［3］。而TAPP 是近年來新興的術式,具有手術視野開闊、手術創口小、術后恢復速度快、疼痛感小、復發率低的優點［4］。目前,臨床上對于老年IH 患者應選擇哪種術式治療尚未達成共識。故本研究旨在探討這兩種手術方式在老年IH 中的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年9 月在本院治療的104 例老年IH 患者進行研究。納入標準：①符合2014 年的《成人腹股溝疝診療指南》［5］的診斷標準；②經體格檢查以及B 超或CT 等影像學檢查明確診斷為IH；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①患有重要器官疾病；②美國麻醉師協會(ASA)分級＞Ⅲ級；③存在腹部手術史、腹腔炎癥；④合并凝血功能障礙；⑤雙側腹股溝疝、絞窄性疝和嵌頓性疝；⑥存在手術禁忌證。將患者隨機分為A 組和B 組,每組52 例。A 組中男50 例,女2 例；年齡60～77 歲,平均年齡(69.19±5.27)歲。B 組男51 例,女1 例；年齡60～82 歲,平均年齡(69.42±5.51)歲。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 A 組采用TAPP 治療,患者行全身麻醉,常規消毒,臍下開放法作1 cm 的切口,建立氣腹,氣腹壓力為13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。穿刺Trocar,置入腹腔鏡探查,觀察并判斷疝囊情況,包括疝囊大小、疝內容物、疝囊與腹壁下動脈的關系、疝的類型。于兩側平臍腹直肌外緣分別穿刺5 mm Trocar,于疝內環口上方的臍內側皺襞至髂前上棘將腹膜切開,分離內側Retzius 間隙、外側Bogros 間隙、疝囊。要求分離足夠的腹膜前間隙,范圍：內側超過中線約1 cm,外側至髂前上棘,上方至聯合肌腱上方約3 cm,內下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm,外下方將輸精管及生殖血管游離。分離過程中要注意腹股溝區的神經,避免損傷神經。分離完成后,置入修剪成合適大小的補片,用可吸收線縫合關閉腹膜。仔細檢查腹腔無出血點后,關氣腹并放氣,拔除Trocar,逐層縫合皮膚。

B 組采用李金斯坦無張力疝修補術治療,患者行硬膜外麻醉,于腹股溝區作6 cm 的斜形切口,將皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜切開,游離精索,尋找疝囊,完全剝離疝囊并向上高位游離至內環口處。如果疝囊過大,則從疝囊中部截斷,將近端結扎,遠端止血后不做任何處理。將聚丙烯補片修剪為合適大小來修補內環口,補片在內環口處剪一圓孔,讓精索可以通過,然后縫合固定,下方要越過恥骨結節2 cm 進行縫合,外側與腹股溝韌帶進行縫合,內側與聯合肌腱間斷進行縫合,上方以燕尾式進行縫合,嚴格止血后,并將腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚依次縫合。手術過程中應妥善保護腹股溝區的神經,避免其損傷。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術指標、術后24 h VAS 評分、術后并發癥發生情況以及手術前后SF-36 評分。手術指標包括手術出血量和手術時長。采取VAS 判定患者術后24 h 疼痛程度,評分范圍為0～10 分,分數越高表示患者疼痛感越強烈［6］。術后并發癥主要包括慢性疼痛、切口感染、手術部位血清腫、尿潴留、腹部異物感等。于術前和術后6 個月采用SF-36 評分量表評估患者的生活質量,評分越高表示患者的生活質量越好［7］。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標與術后24 h VAS 評分比較 A 組的術后24 h VAS 評分(1.26±0.24)分低于B 組的(2.48±0.32)分,手術出血量(10.29±4.51)ml 多于B 組 的(5.42±2.41)ml,手術時長(79.94±7.13)min 長于B 組的(52.65±5.88)min,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標與術后24 h VAS 評分比較()

表1 兩組患者手術指標與術后24 h VAS 評分比較()

注：與B 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 A 組的術后并發癥發生率17.31%低于B 組的36.54%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較 ［n(%)］

2.3 兩組患者手術前后SF-36 評分比較 術前,兩組生理功能、社會功能、軀體疼痛、生理職能、情感職能、生活活力、精神健康、總體健康評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后6 個月,兩組生理功能、社會功能、軀體疼痛、生理職能、情感職能、生活活力、精神健康、總體健康評分均較術前升高,且A 組高于B 組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后SF-36 評分比較(,分)

表3 兩組患者手術前后SF-36 評分比較(,分)

注：與本組術前比較,aP＜0.05,與B 組術后6 個月比較,bP＜0.05

3 討論

IH 的臨床癥狀是腹股溝區出現時有時無的腫塊,隨著病情發展,腫塊變大,會出現消化道癥狀,若不及時采取有效治療措施,患者可能出現腸壞死、休克、死亡等情況。

目前手術治療的方式有很多,李金斯坦無張力疝修補術和TAPP 都是老年IH 患者常選擇的術式。李金斯坦無張力疝修補術對患者身體狀態要求較低,患者無需全身麻醉,并且適應癥廣,手術難度小,易于掌握,手術時長短［8］。TAPP 是采取后入路方式進入腹膜前間隙,避免對血管和神經造成損傷,并且手術視野開闊,可觀察雙側腹股溝區,檢查出是否有隱匿性疝,同時進行了腹橫筋膜的重建,更符合病因學和解剖學原理［9］。本研究結果顯示：TAPP 在術后24 h 疼痛程度和術后并發癥發生率優于李金斯坦無張力疝修補術,安全性更佳,但手術出血量和手術時長不具有優勢。此外,術后6 個月TAPP 對老年IH 患者生活質量的改善效果優于李金斯坦無張力疝修補術。

綜上所述,老年IH 患者行TAPP 治療的臨床效果及安全性肯定,雖然與李金斯坦無張力疝修補術相比,其手術出血量稍高,手術時長較長,但在術后疼痛情況、預防術后并發癥發生及生活質量改善方面具有明顯優勢。