超聲引導下肋鎖間隙入路和喙突旁入路鎖骨下臂叢神經阻滯對膈肌麻痹程度的影響

任俏

鎖骨下臂叢中神經分布密集,鎖骨下臂叢神經阻滯對于前臂以及手部等上肢關節以下部位能起到較好的神經阻滯和鎮痛效果,且阻滯起效較快,是上肢手術中常用的麻醉方法［1］。近年來,隨著超聲技術的不斷發展,超聲引導下的可視化穿刺極大的提高了穿刺定位的準確性,改善了鎖骨下臂叢神經阻滯的成功率,同時有效減少了相關并發癥的發生幾率［2,3］。但是超聲引導下鎖骨下臂叢神經阻滯仍然存在一定的并發癥風險,其中膈肌麻痹就是其常見的并發癥之一［4］。數據統計顯示,在膈肌麻痹在超聲引導下鎖骨下臂叢神經阻滯的發生率高達70%。膈肌是機體重要的呼吸肌,承擔著60%以上的呼吸肌功能［5］。在發生膈肌麻痹后,往往會影響患者的通氣功能,造成呼吸困難,影響患者的手術安全。因此鎖骨下臂叢神經阻滯應用過程中膈肌麻痹也是臨床不得不考慮的因素。鎖骨下臂叢神經阻滯根據定位方法和手術入路的不同有多種阻滯方式,其中喙突旁入路是臨床鎖骨下臂叢神經阻滯手術的經典入路,其具有定位簡便,體外要求低的特點。但是喙突旁入路存在一定的血管損傷和氣胸的風險［6,7］。而肋鎖間隙入路是一種新型定位手術入路。有研究發現［8］,肋鎖間隙的臂叢神經束和血管的位置相對恒定,變異率低,且臂叢結構更表淺,可以作為超聲引導下鎖骨下臂叢神經阻滯的新位點。近年來,肋鎖間隙入路在超聲引導下鎖骨下臂叢神經阻滯中的可行性已被臨床所證實,其定位更簡單,能縮短超聲掃查的時間,且起效更迅速。但是關于肋鎖間隙入路對膈肌麻醉程度的影響相關研究報道比較少,本次研究對比了肋鎖間隙入路和喙突旁入路鎖骨下臂叢神經阻滯對膈肌麻痹程度的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月～2021 年4 月期間本院收治的74 例行前臂手術的患者作為研究對象,采用抽簽法將患者隨機分為觀察組和參照組,每組37 例。參照組中男20 例,女17 例；年齡24～64 歲,平均年齡(44.7±6.9)歲；身高152～183 cm,平均身高(168.6±5.6)cm；體質量指數(BMI)19.4～26.7kg/m2,平均BMI(23.8±1.9)kg/m2；麻醉風險等級(ASA)分布情況：Ⅰ級14 例,Ⅱ級23 例。觀察組中男21 例,女16 例；年齡25～65 歲,平均年齡(44.9±6.7)歲；身高150～181 cm,平均身高(168.3±6.1)cm；BMI 19.2～26.9 kg/m2,平均BMI(23.6±1.8)kg/m2；ASA 等級分布情況：Ⅰ級13 例,Ⅱ級24 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：擇期行前臂手術治療；手術用時預估2 h 左右；ASA 分級在Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～65 歲；自愿參與本研究。排除標準：存在精神系統疾病；無法配合穿刺；存在嚴重的心肺功能障礙；藥物過敏；既往有膈神經損傷史；穿刺局部有感染癥狀或存在皮膚破損；存在凝血功能障礙。

1.2 方法 兩組患者均在超聲引導下采用30 ml 的0.375%羅哌卡因進行鎖骨下臂叢神經阻滯。在入室后均連接相關監護設備,監測其血壓、血氧飽和度以及心電圖,開放外周靜脈通路,并注入咪達唑侖進行鎮靜,給藥劑量為0.02 mg/kg。患者體位選取仰臥位,頭可偏向健側,將術側手臂放置于腹部上方,保持手臂的放松。選取西門子公司的Acuson Sequioa 512 型彩超診斷儀,探頭頻率在5～12 Mhz。

參照組采用喙突旁入路進行超聲引導下鎖骨下臂叢神經阻滯。將探頭置于喙突內下方,對臂叢神經進行橫斷面掃描,辨認臂叢神經的3 個神經束、腋動靜脈血管以及胸大、小肌的位置,做好穿刺局部的消毒,采用22G 的穿刺針從探頭近頭側以平面內技術進行穿刺進針,以腋動脈后方的后束為針尖的靶目標位置。調整進針角度,確認針頭位置,注射15 ml 的0.375%羅哌卡因進行局麻,然后適當退針,使針尖置于腋動脈外側束附近,再注入15 ml 的0.375%羅哌卡因。

觀察組則采用肋鎖間隙入路進行超聲引導下鎖骨下臂叢神經阻滯。讓患者盡量將手臂外展90°,將超聲探頭置于鎖骨中點上方,依次向尾端進行滑動掃描,分辨臂叢神經的3 個神經束、腋動靜脈血管、鎖骨下肌以及胸大肌的位置,接著微調探頭,向頭側傾斜使得臂叢神經束能清晰的顯示在腋動脈外側周圍,接著滑動探頭觀察頭靜脈和胸肩峰動脈的位置,運用平面內技術,以22G 的穿刺針從外向內進針,以內側束附近為針尖的靶目標位置,回抽無血,將30 ml 的0.375%羅哌卡因一次性注入完成阻滯。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組的麻醉操作時間、阻滯起效時間以及阻滯維持時間,并根據M 型超聲對兩組患者在阻滯30 min 后深呼吸和平靜呼吸狀態下膈肌麻痹程度進行具體評估。其中麻醉操作時間、阻滯起效時間以及阻滯維持時間分別指從定位到藥物注射完成的時間、藥物注射完成至感覺消失的時間、藥物注射完成至感覺重新恢復的時間。膈肌麻痹程度根據阻滯前、阻滯30 min 后的膈肌移動度的變化進行評定,采用2～5 MHz 的探頭置于右側的腋前線與鎖骨中線之間,聲窗選取肝臟位置,慢慢調整探頭尋找膈肌穹窿的至高點,使用M 模式,保持采樣線垂直于膈肌線,進行測定不同呼吸狀態下的膈肌移動度,重復測定三次取均值。其中阻滯30 min 后的膈肌移動度下降達到75%視為完全麻痹；下降達到25%,但不足75%為部分麻痹；否則視為未麻痹。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用軼和檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的神經阻滯效果比較 兩組阻滯維持時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05),觀察組的麻醉操作時間(5.12±1.09)min、阻滯起效時間(15.46±1.95)min,短于參照組的(6.79±1.13)、(19.13±2.22)min,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的神經阻滯效果比較(,min)

表1 兩組患者的神經阻滯效果比較(,min)

注：與參照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的膈肌麻醉情況比較 兩組平靜呼吸下的膈肌麻痹程度比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組深呼吸下的膈肌麻痹程度優于參照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的膈肌麻醉情況比較［n(%)］

3 討論

膈神經麻痹是鎖骨下臂叢神經阻滯的常見并發癥,這是由于膈神經的發出部位與臂叢神經的發出部位比較接近,而兩者的走行又相鄰,因此在鎖骨下臂叢神經阻滯時局麻藥注射后在阻滯臂叢神經的同時也容易擴散到副膈神經或者主干膈神經,造成膈神經的部分麻痹或完全麻痹［9］。膈肌在維持人體呼吸功能中起著關鍵性的作用,膈肌麻痹會影響患者的呼吸功能,降低其肺通氣量,對于一些肥胖以及存在心肺功能障礙的患者,會使其發生胸悶氣喘,甚至呼吸困難,影響患者手術的安全性［10］。因此鎖骨下臂叢神經阻滯時除了要獲得較好的臂叢神經阻滯效果,還需關注膈肌麻痹的發生情況。膈肌麻痹發生的除了與局麻藥物的用量有關外,與鎖骨下臂叢神經阻滯中不同的阻滯路徑也有一定的關系［11］。喙突旁入路是鎖骨下臂叢神經阻滯的經典入路,而肋鎖間隙入路則是一種新的手術入路方式,本次研究對以上兩種手術入路在鎖骨下臂叢神經阻滯中的效果及對膈肌麻痹的影響進行了分析,結果顯示,兩組阻滯維持時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05),觀察組的麻醉操作時間(5.12±1.09)min、阻滯起效時間(15.46±1.95)min,短于參照組的(6.79±1.13)、(19.13±2.22)min,差異有統計學意義(P＜0.05)。由此證明兩種不同入路的超聲引導下鎖骨下臂叢神經阻滯均能起到較好的麻醉效果,阻滯維持時間長,其中相較而言肋鎖間隙入路的操作簡便,阻滯起效更快,與既往研究［12］結論一致。分析這可能是由于肋鎖間隙位于鎖骨中點深面后方,臂叢神經的3 個神經束在此匯集并緊密的集中排列于腋動脈的外側,解剖結構表淺,解剖學基礎穩定,且此間的臂叢神經相對距離變異率低,超聲的顯像清晰,穿刺定位容易,且集中的單次注射藥物,局麻藥物即能迅速在集中的臂叢神經3 個神經束之間擴散開,因此阻滯起效更快［13］。而喙突旁入路中,臂叢神經在超聲顯像中并沒有完整清晰的顯示,定位時存在一定的不確定性,且需要對腋動脈后方的后束以及腋動脈外側束進行兩點注射,操作時間相對較長。而在膈肌麻痹的影響方面,本次研究結果顯示,觀察組深呼吸下的膈肌麻痹程度優于參照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。結果驗證了錢玉瑩等［14］的研究,顯示肋鎖間隙入路對膈肌麻痹的影響程度高于喙突旁入路,分析可能是由于喙突旁入路中注射平面與環狀軟骨的水平距離比較遠,且注射點偏外側,膈神經與臂叢神經之間的距離偏遠,因此局麻藥物不易擴散到膈神經,因此膈肌麻痹的發生幾率較低。肋鎖間隙入路時進針方向向內,注射平面與右側的膈神經之間距離較近,在注射時藥物容易擴散進入鎖骨下肌,從而阻滯副膈神經,增加膈肌部分麻醉的風險［15］。但本次研究的樣本量偏少,因此結果可能存在偏差,還需擴大樣本量進行進一步研究。

綜上所述,肋鎖間隙入路和喙突旁入路超聲引導下鎖骨下臂叢神經阻滯均能起到較好的麻醉效果,肋鎖間隙入路的阻滯起效快,但是對膈肌麻痹的影響程度較小。