海南省社會醫療保險城鄉統籌的思考

摘要：海南省社會醫療保險在“提標”和“擴面”上取得了顯著成績，下一階段應轉入質量提升階段，推廣三亞城鄉居民醫保一體化試點經驗，先行整合城鎮居民醫保和新農合，適時再與城鎮職工醫保整合為單一制度的統籌思路。同時，在城鄉統籌的過程中，社會醫療保險管理經辦應統一劃入人社部門。

關鍵詞：海南；社會醫療保險；城鄉統籌

一、海南省社會醫療保險現狀

二、海南省社會醫療保險城鄉統籌的重要性

社會醫療保險城鄉統籌已成為理論界關注的焦點問題，國家在政策層面也進行了一定的指引。王東進認為制度分設、管理分割、資源分散的“三分”格局增加了社會醫療保險的管理成本，降低了管理效率，不利于改變城鄉二元格局，對體現制度公平、促進社會和諧造成負面影響[1-2]。鄭功成提出“十二五”時期醫保制度建設的重心要從擴大覆蓋范圍轉移到提升質量上來，而提升質量的首要任務是城鄉統籌[3]。在國家政策層面，《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》提出探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源。《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》對統籌城鄉居民醫療保險又提出了要求，明確強調加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源，有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。

基于海南省社會醫療保險的現狀，籌資標準通過建立和經濟發展水平、政府財政承受能力、參保（合）人經濟承受能力的良性互動機制即可實現合理浮動，覆蓋率顯著提高。海南省社會醫療保險建設更重要的是對制度內涵的提升，除在提高管理服務水平和改善費用支付方式方面進行探索外，還需要考慮制度的城鄉統籌。

三、海南省社會醫療保險城鄉統籌的思路

當前，國家層面尚未出臺社會醫療保險城鄉統籌的頂層設計，不少地方已經開始探索社會醫療保險城鄉統籌，但具體的發展路徑各異，如廣東東莞已將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三者合一，設立一體化基本醫保制度；而海南三亞實行的城鄉居民一體化試點則將城鎮居民基本醫療保險和新農合二者合一，設立城鄉居民醫保制度。如表2所示，海南省城鎮居民醫保和新農合表現出較高的同質性，城鎮職工醫保采用統賬結合，實行了省級統籌，在籌資標準、報銷比例和支付限額遠高于城鎮居民醫保和新農合[4]。因此，將三亞城鄉居民醫保一體化的思路在海南全省推廣符合海南省社會醫療保險的現實，在城鄉居民醫保的籌資標準、待遇水平和城鎮職工醫保相近時最后整合為單一制度。

四、海南省社會醫療保險城鄉統籌的難點及建議

社會醫療保險城鄉統籌不單是城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合之間制度如何整合的問題，還涉及管理經辦體制如何理順的問題。如表2所示，目前海南省城鎮職工醫保、城鎮居民醫保的行政管理歸屬于人社部門，由其下屬的社保局經辦具體業務；新農合的行政管理歸屬于衛生部門，由其下屬的合管辦經辦具體業務。當前海南省人社部門和衛生部門對實施居民醫保城鄉統籌已基本形成共識，但對于城鎮居民醫保和新農合制度整合之后的管理經辦的歸屬問題存在較大爭議。

（一）人社部門管理經辦的利弊分析

城鎮居民醫保和新農合整合之后由人社部門管理和經辦的典型地區是天津。在長期管理經辦城鎮職工醫保的過程中，人社部門已經建立了一套較為完備的經辦網絡，擁有一支較為專業的經辦隊伍，在保費征集、基金管理與運營、定點醫院管控方面具有較為豐富的經驗，尤其在作為第三方對醫療服務供給方的費用控制上有內在驅動力，較為合理地控制著醫保基金的支出，保障了基金的安全。但城鄉居民醫保統籌之后由人社部門管理經辦的最大弊端在于不利于基層醫療衛生服務體系的建設，對農村居民的醫療服務和健康水平都將產生不利影響[5]。因為在新農合的實施過程中，通過對報銷比例方面的設置，較為合理地引導了農村居民的就醫，有效地帶動了縣、鄉（鎮）、村醫療機構的發展，實現了農村衛生服務體系的整體發展。

（二）衛生部門管理經辦的利弊分析

以浙江嘉興為例，其將城鎮居民醫保和新農合整合為城鄉居民合作醫療之后，由衛生部門管理和經辦。衛生部門管理經辦的優勢在于可以分發揮衛生部門主管醫療機構，熟悉醫療業務，了解居民醫療需求的優勢，甚至可以將公共衛生服務的某些項目植入醫療保險，制定出科學的醫療保險實施防范。從國際經驗來看，在建立了法定醫療保障制度的112個國家中，有69.6%的國家將醫療保障制度與醫療衛生服務交由統一部門統籌管理①。但實踐證明衛生部門“一手托兩家”將導致對醫療服務供給方監管制約機制的缺失，不利于費用控制，即在醫療保險費用支付方式上更多地照顧了醫療服務供給方的利益。

在實踐上也有不追求管理經辦統一的情況。如廣東惠州、江蘇無錫等地實行制度分設，行政管理統一，業務經辦統一，即將新農合的管理經辦從衛生部門劃入人社部門，但繼續保留該制度，繼續維持城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合獨立運行的局面。江蘇興化市也是繼續保留三個制度并存，各自歸屬于人社部門和衛生部門，但整合了業務經辦，即實行制度分設，行政管理分開，業務經辦統一。但這兩種方式不涉及制度的整合，不符合本文提出的居民醫保城鄉統籌的思路。

從社會醫療保險“一元制”的制度發展趨勢和社會保險的整體性考慮，海南省居民醫保城鄉統籌之后的管理經辦交由人社部門更為合適。三亞在試點過程中也在這方面進行了探索，將新型農村合作醫療辦公室和城鎮居民基本醫療保險中心的職能整合，成立三亞市城鄉居民醫基本醫療保險中心；將原各鎮社會保險服務站和農村合作醫療管理站進行整合為三亞市社會保障服務站；在各鎮轄區村委會設立勞動保障服務站。

綜上所述，今后海南省社會醫療保險建設的重心應轉入質量提升階段。做好醫保城鄉統籌工作是現實的需要，也契合《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》的政策精神。綜合考慮海南省城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合的保障對象、參加原則、基金構成、保障期限、籌資標準、待遇支付標準和統籌層次等因素，以及三亞城鄉居民醫保一體化試點工作，海南省城鄉醫保城鄉統籌可現行城鎮居民醫保和新農合，適時再與城鎮職工醫保整合為單一制度。在海南省社會醫療保險城鄉統籌的過程中，管理經辦的歸屬問題是難點，可以考慮統一劃歸為人社部門管理。

（責任編輯：陳薇）

參考文獻：

[1]王東進.加快基本醫療保險城鄉統籌的步伐[N].人民日報，2012-05-15.

[2]王東進.切實加快醫療保險城鄉統籌的步伐[J].中國醫療保險，2010（8）：6-8.

[3]鄭功成.加快醫保城鄉統籌正逢其時[J].中國醫療保險，2012（4）：9-10.

[4]賴志杰.醫保城鄉統籌路徑探析[J].中國國情國力，2012（10）：4-7.

[5]高廣穎等.試論新農合與居民醫保一體化管理的條件和原則分析[J].中國衛生經濟，2011（7）：49-51.