觀察改良肘關節前內側入路在尺骨冠狀突骨折治療中的應用

康長周

（寶雞高新人民醫院骨科，陜西 寶雞721000）

尺骨冠狀突最重要的作用是保持肘關節穩定，同時也具備骨性屏障屬性，為穩定關節前方提供靜態支持，且尺骨冠狀突作為內側副韌帶、前方關節囊附著點，對肘關節穩定有一定的動態支持作用。相關研究[1]數據顯示，要發揮尺骨冠狀突維持肘關節功能效果，其高度應＞50%。如冠狀突骨折患者未得到及時治療則有較高風險發生肘關節遠期不穩定或脫位情況，因此，對冠狀突嚴重骨折患者應及時采取手術治療。目前，對尺骨冠狀突骨折患者有多種入路選擇，其中前側入路能在直視的條件下完成復位，確保骨折固定及前方關節囊修復效果，且可選擇更多的內固定材料[2]。基于此，本研究選取2016年4月至2019年4月本院收治的尺骨冠狀突骨折患者60例作為研究對象，旨在探究應用改良肘關節前內側入路方案治療尺骨冠狀突骨折患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年4月至2019年4月本院收治的尺骨冠狀突骨折患者60例作為研究對象，其中男41例，女19例；年齡21～53歲，平均（45.15±2.14）歲；致傷原因：交通傷38例，摔傷14例，擊打傷8例；單純尺骨冠狀突骨折26例，“恐怖三聯征”34例；Regan-Morrey分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型45例；O’Driscoll分型：冠狀突尖骨折22例，冠狀突前內側面骨折28例，基底部骨折10例；受傷至手術治療時間3～10 d，平均（5.11±0.84）d。

1.2 方法

1.2.1 手術方法手術期間，患者均保持仰臥體位，全身麻醉，患肢一側外展并給予止血帶。肘前側做一切口，呈“S”狀，通過弧形方式沿肱二頭肌內側切開，切口經肘窩皮膚橫紋并不斷延伸，以前臂肱橈肌肉內側邊緣作為終點，切開皮膚、筋膜及肱二頭肌鍵膜，暴露肘關節前方結構，牽拉旋前圓肌往尺側方向，掌握患者肱動靜脈、正中神經間隙的狀態，適當分離間隙兩端從而有效顯露肱肌，對肱肌做縱向劈開處理并朝內外兩側剝離，最大程度顯露處于肘關節前方的關節囊、冠狀突骨折相關區域[3]。復合冠狀突骨折，明確患者骨折區域情況及骨折具體形態，選合適的內固定物進行固定處理。對于合并橈骨頭骨折或外側副韌帶受損情況的患者則需使用獨立的外側入路，完成修復固定操作后再進行手術治療。內側副韌帶在考慮是否進行修復時應綜合手術過程中肘關節的穩定情況。上述相關操作完成后檢查肘關節以掌握穩定度情況[4-5]。

1.2.2 術后處理術后第2天進行肘關節的被動屈伸鍛煉，術后第3天可根據患者恢復情況給予漸進性的主動肘關節屈伸鍛煉及旋轉功能鍛煉，術后第2周可進行適當的屈伸主動鍛煉[6]。

1.3 觀察指標記錄改良前側入路治療的冠狀突骨折患者手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況。隨訪2年，對骨折部位行X線片拍攝以判斷骨折的愈合情況。采用梅奧肘關節功能指數量表（MEPI）評價患者患側及健康一側肘關節的屈曲度、伸直度、旋前度及旋后度，＞90分為優秀，75～89分為良好，60～74分為一般，＜60分為差。通過健康一側的肘關節檢測所得參數判斷患側恢復狀態。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，計數資料以百分比（%）表示。

2 結果

所有患者均順利完成手術治療，術后隨訪提示骨折愈合情況良好。

肱動靜脈和正中神經縱向分離長度約為8 cm，橫向牽拉的寬度約為5 cm，橈側、尺側操作角度約為50°，遠側和近側也達到60°。

手術時間在40～55 min，術中出血量10～30 mL，手術過程中未發生血管受損、神經受損的并發癥。4例患者在術后出現麻木情況，均屬于正中神經所支配的區域，經對癥處理后痊愈。所有患者術后均得到有效隨訪，平均時間（17.51±3.25）個月。末次隨訪提示患者骨折愈合情況良好，部分患者出現異位骨化及創傷性關節炎，程度輕微，經對癥處理后提示痊愈。

屈肘、伸肘、旋前及旋后改善程度理想，其中屈肘平均角度為（130.7±5.3）°，相對于正常側達96.6%，伸肘平均角度為（7.6±8.1）°，相對于正常側達84.0%；旋前平均角度為（86.9±3.8）°，相對于正常側達98.2%；旋后平均角度（85.6±6.0）°，相對于正常側達96.7%。MEPI評分均＞75分。

3 討論

尺骨冠狀突作為尺骨滑車切跡往前、往上的延伸部分，屬于肘關節前方關節囊及肱肌附著點，具有保障肘關節穩定性的作用[7]。尺骨冠狀突骨折屬于關節內常見骨折，需臨床適當處理以保障肘關節穩定，避免引發肘關節功能障礙。冠狀突骨折常見有橈骨頭骨折、尺骨鷹嘴骨折等合并情況，為完成肱尺關節的解剖復位并確保肘關節的穩定性，防止發生創傷后關節炎，在選擇手術入路時需綜合考慮各種情況。各種手術入路具有各自優缺點，其中外側及后方入路缺陷在于處理冠狀突骨折過程中暴露程度不足，內側入路則存在尺神經易受醫源性損傷、屈肌總腱易受損及切口過大等問題。

肘關節前側入路最先在20世紀末提出，該入路在臨床的應用優勢在于能使患者機體冠狀突得到最大程度的暴露，幫助術者在直視條件下完成骨折復位的固定操作，應注意的是，前側入路是針對肘關節僵硬情況松解處理所設計，應用于骨折復位內固定，不但操作難度較高，同時也會對機體造成嚴重的創傷，因此，對肘關節前內側入路進行改良有重要價值。

3.1 改良前側入路優點目前，對冠狀突骨折患者已有多種手術入路可選擇，外側入路能顯示橈骨頭、外側副韌帶受損情況，以便提供更好的治療措施，但要直達冠狀突骨折處難度較高。外側入路在肱肌、前方關節囊剝離方面有顯著優勢，但冠狀突顯示并非以切除橈骨頭為前提，因此，固定難度較大。相對于外側入路，冠狀突骨折目前更多的選擇內側入路方案治療，優點在于能同時修復內側副韌帶，但也有一定的缺陷，即選擇內側入路需剝離更多的前臂肌，術后并發癥的發生率更高，內側入路在冠狀突從前至后的固定實現難度較高[2]。

本研究中應用改良前側入路方案治療冠狀突骨折患者，通過肱動靜脈與正中神經間隙直達肱肌、關節囊，盡量暴露冠狀突骨折、相關關節面，在此環境下，術者能通過直視進行復位操作，在選擇微型鋼板時可更加貼合患者機體的生物力學穩定程度，使用拉力螺釘完成從前到后的固定措施，而該治療方式能修復前方關節囊，確保關節的穩定性[8]。除上述各種優勢外，為患者提供改良前側入路治療方式不會破壞軟組織，對控制侵襲操作對機體的創傷程度有積極作用，同時也可避免操作可能對肘關節功能造成的損傷。

3.2 常規前側入路區別經改良后，相對于以往傳統前側入路通過肱動靜脈外側路徑暴露骨折位置，對肱動脈外側分支結扎，和相關靜脈、正中神經往內側牽引，為得到良好的操作空間，需進行相對范圍較廣的牽拉操作。本研究選擇肱動靜脈、正中神經間隙作為入路渠道，該入路的間隙下方為肱肌、冠狀突中央，手術要點是將正中神經往內牽扯，肱動靜脈往外牽扯，動作輕微，便可暴露手術所需視野。在手術期間測量相關數據，肱動靜脈與正中神經兩者間的縱向分離長度平均約為8 cm，橫向牽拉的寬度約為5 cm，橈側、尺側操作角度約為50°，而遠側、近側兩者的角度約為60°，利于各種手術操作。

3.3 改良手術技術要點接受改良前側入路方式治療的患者在伸肘體位狀態下，處于關節前方的軟組織也對應保持緊張環境，對于手術術野暴露存在不利影響。患者手術治療時屈肘角度為30°～45°，患者保持該狀態利于更加充分暴露骨折手術視野，方便醫生牽開軟組織。完成分離血管神經間隙、縱向劈開肱肌等操作后，借助牽開器向兩邊牽拉肱肌邊緣，能避免直接在血管、神經作用而降低出現醫院性損傷的風險。在肘部與肱肌橈側下行中可發現有前臂外側神經，因此，牽拉外側時應注意不宜損傷該神經。置入內固定前可借助直視、X線透視輔助手段保證肱骨滑車在尺骨滑車的軌跡中，避免在復位過程中影響內固定、骨折塊的穩定性。完成關節囊修復時需使關節保持在伸直位狀態，以防止縫合過緊，避免手術治療后因前方關節囊攣縮或瘢痕增生因素導致伸肘困難[9]。

3.4 改良手術的局限性改良前側入路治療方式優勢在于能更好顯露患者肱動脈、正中神經的生理解剖結構，且該治療手段對于血管神經分離操作的要求相對較低，但也存在一定的局限性，尤其是各種手術操作均在血管神經間隙中完成，臨床應用受限。患者在接受改良前側入路方案治療后有發生正中神經有關不適反應情況，雖然時間較短但也提示該手術入路方式存在神經損傷風險性，同時，對手術入路選擇有限性也存在一定影響，為確保手術安全還應在術前做好全面的解剖學研究及安全性評價。

4 小結

前內側入路方式能最大程度暴露冠狀突，在降低創傷的前提下為術者提供良好的視野，且術中測量所得數據也提示該入路方式能在較大的操作空間下完成各項操作，能從冠狀突前上方直接進行固定操作。雖有學者[10]認為肘關節前方的血管神經相對豐富，在操作過程中存在傷及血管風險，但隨著對生理解剖認知不斷深入及醫療手段的完善，可在術中保持足夠的謹慎以避免上述問題。

綜上所述，改良前側入路治療方式具有操作簡單、安全等優勢，患者手術治療后功能恢復情況良好，可作為治療尺骨冠狀突骨折患者新的入路選擇思路。