超聲引導下連續股神經阻滯對全膝關節置換術患者血流動力學的影響

陳曉玲，陳志勇，郭耀軍

（東莞東華醫院麻醉科，廣東 東莞 523129）

目前，全膝關節置換術已成為臨床常用的治療膝關節疾病，尤其是膝關節受損無法正常活動疾病的術式之一，術后早期部分患者會出現急性疼痛，對患者早期功能鍛煉造成影響，從而延長患者住院時間，甚至影響患者預后恢復，因此如何有效減輕患者術后疼痛一直是臨床研究的重點[1]。以往臨床多予以患者靜脈鎮痛，但其不良反應較多。超聲引導下連續股神經阻滯為新型鎮痛方式，由于神經刺激儀、超聲探測儀在神經阻滯中的應用，使得神經阻滯的成功率大大提高，其鎮痛效果更佳[2]。本研究旨在超聲引導下連續股神經阻滯對全膝關節置換術患者血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇東莞東華醫院2019年6月至2020年6月收治的58例行全膝關節置換術患者，按照隨機數字表法分為對照組（29例）和試驗組（29例）。對照組患者中男性17例，女性12例；年齡63～83歲，平均（74.38±6.13）歲；體質量指數（BMI）20.58～27.31 kg/m2，平均（23.86±2.61） kg/m2；手術時間2.10～3.24 h，平均（2.73±0.28） h。試驗組患者中男性16例，女性13例；年齡61～84歲，平均（74.22±6.07）歲；BMI 20.63～27.22 kg/m2，平均（23.77±2.58） kg/m2；手術時間2.15～3.17 h，平均（2.68±0.25） h。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P> 0.05），組間可進行對比。診斷標準：參照《膝關節骨關節炎的診療》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；均擇期行全膝關節置換術者；術前存在單側慢性膝關節疼痛史，伴有不同程度的功能障礙，且實施保守治療無效者等。排除標準：局部麻醉藥物過敏者；近期行抗凝藥物治療者；凝血功能障礙者；穿刺部位感染者；肝腎功能嚴重異常者；嚴重心肺疾病者；精神異常者等。本研究已經院內醫學倫理委員會審核并批準，且患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均行全膝關節置換術，全麻，給予對照組患者靜脈自控鎮痛，醫護人員經計算機控制微量泵將360 mL 0.9%氯化鈉溶液注射患者體內，并行嗎啡輔助鎮痛，將靜脈自控鎮痛按壓劑量設為2 mg/次，共10 min，限量10 mg/h，無基礎量要求。給予試驗組患者超聲引導下連續股神經阻滯鎮痛，術后拔掉氣管導管，外旋患肢15°并使患者呈仰臥位，于超聲儀（超聲儀為便攜式彩色二維超聲儀，高頻線陣探頭7-13 MHz）與神經刺激儀雙重引導下行連續股神經阻滯，行斜軸位掃描于患者腹股溝下方2 cm處，獲取清晰骼恥弓筋膜部位側骨神經橫斷面圖像后，于穿刺點離超聲探頭3 cm平面內進針，神經刺激針到位后注入0.9%氯化鈉溶液5 mL，再進針1～2 cm，退針后經鞘管置入神經穿刺套件導管，神經鞘內導管留置5 cm并妥善固定。鎮痛藥物：0.5%羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103636，規格：10 mL∶100 mg）10 mL，術畢行股神經置管5 cm，術后鎮痛藥物：適量羅哌卡因+ 0.9%氯化鈉溶液，背景流量 2 mL/h，自控鎮痛量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者疼痛情況，分別于術后4、8、12、24、48 h 時采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]對患者疼痛情況進行評定。總分0～10分，隨分值升高患者疼痛程度加重。②比較兩組患者血流動力學指標，分別于鎮痛裝置連接時（T0）、鎮痛裝置連接后12 h（T1）及鎮痛裝置連接后48 h（T2）時，用心率檢測器檢測心率（HR）、血壓計檢測舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）水平；采用血氣分析儀檢測血氧飽和度、平均動脈壓（MAP）。③比較兩組患者不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、瘙癢、尿潴留、局麻藥物中毒反應。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點計量資料采用重復測量方差分析；計數資料用[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分 兩組患者術后4～48 h VAS評分均呈先降低后升高趨勢，且試驗組各時間點均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較(?±s，分)

表1 兩組患者VAS評分比較(?±s，分)

注：與術后4 h比，*P < 0.05；與術后8 h比，#P < 0.05；與術后12 h比，△P < 0.05；與術后24 h比，▲P < 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h對照組 29 3.30±1.33 3.13±1.07 3.02±1.04 2.99±1.13 4.24±1.21*#△▲試驗組 29 2.76±0.47 2.52±0.58 2.48±0.32* 2.27±0.16*#△ 2.48±0.36*#△▲t值 2.062 2.699 2.672 3.397 7.508 P值 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05

2.2 血流動力學 兩組患者T0～T2時MAP和血氧飽和度的組內、組間比較，差異均無統計學意義（均P> 0.05）；與T0時比，T1、T2時對照組患者HR顯著升高，試驗組顯著降低，試驗組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05），見表 2。

表2 兩組患者血流動力學比較(?±s)

表2 兩組患者血流動力學比較(?±s)

注：與T0時比，□P < 0.05；與T1時比，■P < 0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mm Hg = 0.133 kPa。

組別 例數HR(次/min) MAP(mm Hg) 血氧飽和度(%)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 29 86.51±10.07 91.17±11.17□ 96.06±13.13□■ 99.79±12.16 93.53±9.03 97.12±8.95 97.73±0.80 97.66±0.55 97.64±0.48試驗組 29 87.36±11.44 85.22±9.55□ 85.49±9.16□ 100.19±12.20 97.15±9.13 98.49±9.10 97.79±0.74 97.93±0.52 97.91±0.55 t值 0.300 2.180 3.555 0.125 1.518 0.578 0.296 1.921 1.844 P值 > 0.05 < 0.05 < 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

2.3 不良反應 試驗組患者不良反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較[ 例(%)]

3 討論

膝關節具有復雜的解剖結構，其周圍密布血管、神經等，手術可引發劇烈疼痛，臨床分析認為這與手術損傷軟組織、骨結構有一定關系。對于行全膝關節置換術的患者來說，常用口服鎮痛藥、靜脈自控鎮痛、持續硬膜外鎮痛及神經阻滯等予以術后自控鎮痛，但臨床效果欠佳[5]。

近年來，連續股神經阻滯鎮痛在臨床上被廣泛應用，其可確保麻醉藥物完全擴散至神經周圍，從而有效減輕患者術后疼痛。采用超聲引導可彌補以往解剖定位、異感定位等神經阻滯定位的盲目性，并經超聲直觀探查患者神經結構和穿刺針走向，進而實現精準置管，避免損傷神經和周圍血管，密切觀察麻醉藥物擴散情況，從而確保股神經、導管在股神經鞘內，保證局部麻醉藥物快速成功擴散至股神經周圍，縮短麻醉時間，使阻滯效果更為有效，并提高阻滯安全性[6]。本研究結果顯示，試驗組患者術后4、8、12、24、48 h VAS評分均顯著低于對照組；不良反應總發生率顯著低于對照組，提示予以全膝關節置換術后患者超聲引導下連續股神經阻滯效果頗佳，可有效緩解患者疼痛，降低不良反應發生率，安全性高[7]。

HR異常升高表明手術過程中麻醉藥物對患者刺激較大，影響患者生命體征；MAP、血氧飽和度作為血流動力學代表性指標檢測，監測其水平能夠對患者手術和麻醉的安全性進行評估，其水平變化幅度小表明血流動力學趨于正常，生命體征穩定。超聲引導下連續股神經阻滯可經超聲精準定位阻滯部位，僅需行外周神經阻滯，阻滯范圍有限，不易對血流動力學造成影響，更有利于患者術后血流動力學的穩定[8]。本研究結果顯示，兩組患者術后T0～T2時MAP、血氧飽和度比較，差異無統計學意義；試驗組患者HR顯著低于對照組，提示予以全膝關節置換術患者超聲引導下連續股神經阻滯可穩定血流動力學，維持患者生命體征。

綜上，超聲引導下連續股神經阻滯應用于全膝關節置換術對患者術后鎮痛效果較好，可穩定血流動力學，維持患者生命體征，減少不良反應發生，安全性高，可行臨床推廣。