腰硬聯合麻醉與靜吸復合全身麻醉在腹股溝疝腹腔鏡手術中的應用價值

孫宏穎

（北京市豐臺區鐵營醫院麻醉疼痛科，北京 100079）

腹股溝疝是一種常見的普外科疾病，在人群中的發病率為0.1%～0.5%[1]。腹腔鏡手術具有微創性、手術時間短、術后恢復快等優點，但手術必須建立人工氣腹，患者一般保持頭低足高體位，這對麻醉也提出了新的要求。傳統的全身麻醉只能抑制大腦皮層、下丘腦等高級神經中樞的興奮，而不能很好地抑制低級神經中樞的刺激，因此容易產生心率、血糖升高等不良反應；而腰硬聯合麻醉（CSEA）整合了腰部麻醉與硬膜外麻醉的優勢，對患者交感神經具有阻礙作用，可降低術后不良反應發生率[2]。本研究旨在探討CSEA和靜吸復合全身麻醉（GA）在腹股溝疝腹腔鏡手術中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2020年1月北京市豐臺區鐵營醫院收治的40例行腹股溝疝腹腔鏡手術患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組（20例）和研究組（20例）。對照組患者中男性15例，女性5例；年齡21～78歲，平均（54.14±2.21）歲；體質量51～78 kg，平均（65.35±3.44） kg；單側疝15例，雙側疝5例；斜疝18例，直疝2例。研究組患者中男性15例，女性5例；年齡21～77歲，平均（54.45±2.79）歲；體質量52～78 kg，平均（65.12±3.40） kg；單側疝16例，雙側疝4例；斜疝18例，直疝2例。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《外科學》[3]中的相關診斷標準者；具備腹股溝疝腹腔鏡手術指征者；對手術操作有一定的耐受性者等。排除標準：存在其他嚴重疾病者；存在認知功能障礙、精神疾者病；存在嚴重心、肝、腎功能障礙者等。本研究經院內醫學倫理委員會審核批準，且患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均接受腹股溝疝腹腔鏡手術治療。給予對照組患者GA，麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020382，規格：1 mL∶0.5 mg），麻醉前開放靜脈通路，全麻誘導用咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071，規格：5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20040300，規格：50 mL∶500 mg）1.5～2 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H42022076，規格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業有限公司，國藥準字H20060927，規格：5 mg/瓶]0.3～0.6 mg/kg，行氣管內插管。麻醉維持：丙泊酚3～4 mg/（kg?h）、阿曲庫銨0.2～0.4 mg/（kg?h）、吸入濃度為2%～3%的異氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20020267，規格：100 mL）。給予研究組患者CSEA，在其腰椎L2～3位置穿刺，成功刺入后，用25G穿刺針進行腰穿刺，見腦脊液流出后，給予鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381，規格：10 mL∶75 mg）10 mg，拔出腰穿針，硬膜外導管置入，注入2%鹽酸利多卡因注射液（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字H14024045，規格：5 mL∶0.1 g）3 mL，調節麻醉平面。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者麻醉后30 min的鎮靜效果，使用鎮靜Ramsay評分[4]評估：1分煩躁不安；2分清醒，安靜合作；3分嗜睡，對指令有反應；4分為淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分入睡，對呼叫反應遲鈍；6分深睡，對呼叫無反應。其中1分表示鎮靜效果較差，2～4分表示鎮靜效果良好，5～6分表示過度鎮靜。②比較兩組患者麻醉指標，包括麻醉起效時間、清醒時間、手術時間。③比較兩組患者麻醉前和麻醉后30 min腎素（Rn）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）水平，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min，分離血清，采用電化學發光法測定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料與計數資料分別以(±s)、[ 例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗。以P< 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Ramsay評分 麻醉后30 min研究組中Ramsay評分1分患者占比顯著低于對照組，2～4分占比顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），5～6分占比低于對照組，但差異無統計學意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者Ramsay評分比較[ 例(%)]

2.2 麻醉指標 研究組患者麻醉起效時間、清醒時間均顯著短于對照組，手術時間長于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉指標比較(?±s, min)

表2 兩組患者麻醉指標比較(?±s, min)

組別 例數 麻醉起效時間 清醒時間 手術時間對照組 20 9.21±1.42 3.42±0.81 78.41±10.32研究組 20 6.34±1.51 2.81±0.61 89.42±10.43 t值 6.192 2.690 3.356 P值 > 0.05 < 0.05 < 0.05

2.3 應激指標 與麻醉前比，麻醉后30 min兩組患者Rn、NE、Cor水平均顯著升高，但研究組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表3。

表 3 兩組患者應激指標比較 (?±s, μg/L)

表 3 兩組患者應激指標比較 (?±s, μg/L)

注：與麻醉前比，*P < 0.05。腎素：Rn；NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質醇。

組別 例數 Rn NE Cor麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min對照組 20 10.89±0.22 24.89±2.34* 32.21±5.21 67.19±10.55* 56.25±2.56 94.56±10.21*研究組 20 11.01±0.21 13.23±2.24* 32.25±5.22 44.19±10.31* 56.23±2.96 74.56±10.18*t值 1.765 16.098 0.024 6.973 0.023 6.204 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

腹股溝疝的發病原因尚未明確，但研究發現腹壁強度降低和腹內壓力增高是發病的兩個主要原因，手術是目前最有效的治療方法[5]。隨著醫學技術的不斷進步，腹腔鏡在疾病的診斷和治療中得到了越來越多的應用，術中麻醉對患者的影響越來越大，麻醉效果與手術效果密切相關。術中采用GA可幫助調節患者的呼吸頻率，但患者在全身麻醉下有較強的交感反應，可增加兒茶酚胺的分泌，導致心率加快、血壓升高，最終會推遲患者術后的蘇醒時間，且術后患者容易出現嘔吐、惡心、躁動等不良反應[6]。

CSEA是硬膜外麻醉和腰麻聯合應用的一種麻醉方式，麻醉效果確切，能有效阻斷蛛網膜下腔功能，控制麻醉時間和阻滯平面。相關研究表明，CSEA能有效阻斷外周傷害性刺激的傳遞，避免緊張或血管擴張。在氣腹建立之前，可以使用少量異丙酚幫助患者進入淺睡眠，并減少二氧化碳對用于建立氣腹的橫隔膜的刺激，從而減輕患者的內臟牽拉反應，形成滿意的氣腹，避免中樞刺激，減少了不良反應的發生[7]。據上述研究結果顯示，麻醉后研究組患者Ramsay評分2～4分占比顯著高于對照組，且麻醉起效時間、清醒時間均顯著短于對照組，證實了CSEA在腹股溝疝腹腔鏡手術中應用可起到較好的鎮靜效果，縮短麻醉起效時間。人體在術中與術后會因創傷和麻醉等原因產生應激反應，此時下丘腦 -?垂體 -?腎上腺軸系統激活促使機體分泌大量Rn、NE、Cor。CSEA起效速度快，能保證有效的氧氣供應和換氣，無過度應激，主要是由于麻醉阻礙了手術刺激，無需通過交感神經傳導傳入低級交感中樞，使腎上腺素神經末梢NE的釋放減少，同時降低Cor、Rn水平[8]。據上述結果顯示，麻醉后30 min研究組患者Rn、NE、Cor水平顯著低于對照組，證實了CSEA在腹股溝疝腹腔鏡手術中，可減少應激因子的釋放，減輕患者應激反應。

綜上，腹股溝疝腹腔鏡手術中應用CSEA可起到較好的鎮靜效果，縮短麻醉起效時間，減輕應激反應，值得推廣和應用。