喉返神經顯露技術在甲狀腺切除手術患者中的應用效果

李想娣，陳雪君，張利華

（東莞市松山湖中心醫院乳腺甲狀腺外科，廣東 東莞 523320）

隨著醫學科技的不斷發展，手術治療方式和治療理念隨之更新發展。如何在手術中避免患者甲狀腺周圍神經血管受到損傷，減少并發癥的發生以提高患者舒適度是近年來臨床醫生們熱議的話題。因甲狀腺周圍有很多重要的神經和血管，在采用不顯露喉返神經的方式進行甲狀腺手術操作時，可導致患者出現甲狀腺功能減退、低血鈣癥等，同時可使聲帶功能受損。喉返神經顯露操作可以清晰顯露出手術需切除的部分，且對甲狀腺周圍神經、血管等具有一定的保護作用[1-2]。本文旨在探討喉返神經顯露操作對甲狀腺切除手術患者血清甲狀旁腺激素（PTH）、鈣離子（Ca2+）水平與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年5月至2019年5月在東莞市松山湖中心醫院進行治療的120例甲狀腺切除手術患者按隨機數字表法分為對照組（60例，采用不顯露喉返神經的方式進行甲狀腺手術）和觀察組（60例，采用顯露喉返神經技術進行甲狀腺手術）。對照組中男、女患者分別為11、49例；年齡28～63歲，平均（49.34±4.05）歲；其中多發性結節甲狀腺腫41例，甲狀腺結節伴有橋本甲狀腺炎8例，甲狀腺癌6例，甲狀腺腺瘤5例。觀察組中男、女患者分別為15、45例；年齡28～65歲，平均（50.35±4.24）歲；其中多發性結節甲狀腺腫42例，甲狀腺結節伴有橋本甲狀腺炎9例，甲狀腺癌5例，甲狀腺腺瘤4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《甲狀腺疾病的診斷與治療》[3]中的相關診斷標準者；經檢查后確認符合甲狀腺大部分或全部切除標準者；術前聲帶正常無創傷者；首次進行甲狀腺手術治療者等。排除標準：心、肺功能障礙者；合并其他嚴重內科疾病者；嚴重凝血功能障礙者等。研究在東莞市松山湖中心醫院醫學倫理委員會批準下實施，患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 對照組患者實施常規甲狀腺手術治療，對喉返神經進行不顯露操作，當發現患者出現甲狀腺較大的良性腫塊或者復發、結節性甲狀腺腫塊時，則視患者情況給予相應的甲狀腺腺葉切除術（大部分切除、近全切、全部切除）；若患有甲狀腺癌卻未檢查出存在淋巴結腫大者則無需行頸側區淋巴結清掃，直接進行甲狀腺腺葉及峽葉切除操作。觀察組患者實施新型甲狀腺手術治療，在對照組的基礎上進行喉返神經顯露操作。顯露喉返神經的具體操作方式如下：依次對外側緣、甲狀腺中靜脈進行處理、結扎，再實行脫帽法對甲狀腺上極的血管分支進行逐根結扎，在保護上甲狀旁腺的同時，也要注意避免對喉上神經外支產生損傷。上述操作完畢后再對甲狀腺下極進行處理，先將甲狀腺下極組織向內、向上行牽拉操作，再應用蚊式鉗對氣管和食管溝的深筋膜實行解剖，確認喉返神經的主干后沿喉返神經向患者頭部方向進行解剖。切除甲狀腺腺葉的同時也要注意保護喉返神經不受損傷。

1.3 觀察指標 ①手術期間相關指標，包括手術時間、住院時間、傷口愈合時間、術中出血量、術后引流量。②聲帶功能，使用USSA語音頻譜分析系統于術前與術后個1個月檢測聲帶功能，包括基頻、基頻微擾、振幅微擾。③血清PTH、Ca2+水平，分別于術前與術后1 d抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min的轉速離心10 min）后，取血清，采用酶聯免疫吸附法對血清PTH進行檢測，采用全自動生化分析儀檢測Ca2+水平。④比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括喉返神經暫時性損傷、喉返神經永久性損傷、喉上神經損傷及甲狀旁腺功能減退等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，兩組患者并發癥發生率用[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；手術期間相關指標、聲帶功能、PTH、Ca2+水平用(±s)表示，采用t檢驗。以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術期間相關指標 觀察組患者手術時間較對照組顯著延長，差異有統計學意義（P< 0.05）；兩組患者住院時間、傷口愈合情況、術中出血及術后引流量比較，差異均無統計學意義（均P> 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術期間相關指標比較(?±s)

表1 兩組患者手術期間相關指標比較(?±s)

組別 例數 手術時間(min) 住院時間(d) 傷口愈合時間(d) 術中出血量(mL) 術后引流量(mL)對照組 60 53.45±16.34 6.08±2.66 8.07±1.42 40.42±17.83 75.13±18.82觀察組 60 73.72±15.54 6.38±2.95 8.16±1.39 41.74±17.64 76.91±19.84 t值 6.963 0.585 0.351 0.408 0.504 P值 < 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

2.2 聲帶功能 術后1個月兩組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾均較術前顯著降低，且觀察組下降幅度顯著大于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者聲帶功能指標比較(?±s)

表2 兩組患者聲帶功能指標比較(?±s)

注：與術前比，*P < 0.05。

組別 例數 基頻(Hz) 基頻微擾(%) 振幅微擾(%)術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 60 185.42±23.45 157.73±17.43* 0.75±0.12 0.36±0.07* 4.85±0.67 2.75±0.31*觀察組 60 186.41±22.81 142.03±15.19* 0.76±0.11 0.25±0.04* 4.84±0.58 1.97±0.23*t值 0.234 5.260 0.476 10.568 0.087 15.652 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.3 PTH、Ca2+水平 術后1 d兩組患者血清PTH、Ca2+水平均較術前顯著降低，但觀察組下降幅度顯著小于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者PTH、Ca2+水平比較(?±s)

表3 兩組患者PTH、Ca2+水平比較(?±s)

注：與術前比，*P < 0.05。PTH：血清甲狀旁腺激素；Ca2+：鈣離子。

組別 例數 PTH(pg/mL) Ca2+(mmol/L)術前 術后1 d 術前 術后1 d對照組 60 51.65±5.73 21.83±2.03* 2.47±0.22 1.88±0.15*觀察組 60 51.82±5.58 28.44±3.72* 2.46±0.22 2.08±0.16*t值 0.165 12.082 0.249 7.064 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.4 并發癥發生情況 與對照組比，觀察組患者并發癥總發生率顯著降低，差異有統計學意義（P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

近年來甲狀腺疾病的發病率增長迅速，但其具體發病病因尚未完全明確，多認為與遺傳、自身免疫系統缺陷、年齡及生活環境等有關。臨床上通常采用甲狀腺切除手術對甲狀腺疾病患者進行治療，其可準確切除病灶，緩解患者病情，但術中常會出現誤傷甲狀旁腺與周圍神經的情況，導致患者術后出現甲狀旁腺功能減退、喉返神經暫時性或永久性損傷、喉上神經損傷等并發癥，嚴重影響患者預后與生活質量[4]。

喉返神經顯露操作可通過環甲肌及環狀軟骨解剖標志發現喉返神經，從而避免術中對喉返神經、甲狀旁腺功能造成損傷[5]。上述數據結果得出，觀察組患者手術時間較對照組顯著延長，兩組患者住院時間、傷口愈合情況、術中出血及術后引流量等指標經比較，差異均無統計學意義，提示甲狀腺疾病手術中無論是否顯露喉返神經對手術常規指標無明顯影響，且在甲狀腺切除手術中實行顯露喉返神經的操作對手術常規指標無負面影響。進行甲狀腺手術時喉返神經顯露操作可對甲狀腺周圍各神經、血管進行仔細的分離解剖使喉返神經顯露，避免對聲帶功能造成損傷，同時也可避免手術對甲狀腺周圍組織的意外損傷，進而從根源上避免喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷等術后并發癥的出現[6]。上述數據結果得出，術后1個月觀察組患者基頻、基頻微擾、振幅微擾均顯著高于對照組，觀察組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，提示喉返神經顯露操作可有效減少手術對甲狀腺手術患者聲帶產生的負面影響，降低其術后并發癥的發生率，促進病情恢復。甲狀腺切除手術術后并發癥高發的原因主要與甲狀旁腺的損傷有關，甲狀旁腺可以通過釋放PTH起到調節血鈣代謝水平的作用，其可使人體內的血鈣水平保持穩定，進而維持甲狀旁腺正常運轉[7]。相關研究顯示，在手術中難免會造成不同程度的甲狀旁腺損傷，損傷越嚴重，機體內的PTH、Ca2+水平越低[8]。上述數據結果得出，術后1 d觀察組患者PTH、Ca2+水平均較對照組顯著上升，提示在甲狀腺患者術中采用喉返神經顯露技術可減輕對甲狀旁腺功能的損傷程度，有利于患者術后恢復。

綜上，喉返神經顯露技術在甲狀腺切除手術中的應用效果顯著，雖會使手術時間延長，但可有效減輕術后聲帶功能的損傷程度，降低甲狀旁腺損傷與低鈣血癥的發生率，且具有較高安全性，利于病情恢復，值得臨床進一步推廣應用。