單側與雙側腰椎經椎弓根螺釘系統內固定在腰椎間盤突出癥中的應用研究

鄒 鵬

（蘇州富嘉中醫骨傷醫院骨科，江蘇 蘇州 215200）

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾患，其是指腰椎間盤退變破裂突出進入椎管內，壓迫神經根或馬尾神經引發的臨床癥狀，包括腰痛、下肢放射性疼痛、麻木、無力等。臨床治療腰椎間盤突出癥多通過臥床休養并牽引治療以緩解癥狀，但部分患者治療效果欠佳，仍需行手術治療[1]。椎弓根螺釘系統內固定（PSF）在臨床腰椎間盤突出癥治療中較為常見，但目前單側與雙側PSF存在較大爭議，雙側PSF在臨床中較為常用，但存在加速鄰近節段椎間盤退變、應力遮擋等不足；對于單側PSF，相關學者擔憂術后椎體的融合強度降低，內固定發生松動，甚至增加斷裂的風險[2]。基于此，現探討采用單、雙側腰椎PSF治療腰椎間盤突出癥對患者疼痛情況與脊柱穩定性的影響，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月蘇州富嘉中醫骨傷醫院收治的60例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，各30例。對照組中男、女患者分別22、8例；年齡20～53歲，平均（35.07±3.29）歲；病程2～12年，平均（6.53±0.92）年。觀察組中男、女患者分別為23、7例；年齡21～52歲，平均（35.03±3.31）歲；病程1～11年，平均（6.51±0.90）年。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P> 0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《腰椎間盤突出癥的診斷與治療》[3]中的相關診斷標準者；初次行PSF治療者；經CT、MRI和椎間盤造影等檢查確診者；經保守治療無效，行腰椎間融合術治療者等。排除標準：伴有其他脊柱疾病如腰椎滑脫、畸形者；既往有腰椎手術史者等。患者及家屬簽署知情同意書，且蘇州富嘉中醫骨傷醫院醫學倫理委員會審核批準該研究。

1.2 方法 兩組患者均行連續硬膜外麻醉，觀察組患者采用單側PSF治療：經肌間隙入路，使病變節段的椎板、橫突根部及小關節充分暴露；切除癥狀側的椎板、小關節突，使用C型臂X線機在透視定位下插入2顆單側椎弓根螺釘，了解單側螺釘桿；取出黃韌帶之后，切除上椎板下緣、下椎板上緣及部分關節突以減壓，充分暴露硬膜囊、突出的椎間盤、神經根，對神經管腔狹窄者充分減壓；將神經根及硬膜囊向內側牽開，然后使用小尖刀切開纖維環，使用髓核鉗、刮匙及椎間盤絞刀清除椎間盤并處理軟骨終板；撐開椎間隙恢復高度后，逐級放入椎間融合器試模，滿意后，將去除的椎板和小關節突骨頭修整后填入椎間融合器內，其余部分填充于椎間隙前方，將填充有骨顆粒的椎間融合器斜敲入椎間隙，最后用釘棒系統壓縮固定植骨；常規留置引流管，并逐層將切口縫合。對照組患者采用雙側PSF治療：選擇后正中切口，從棘突椎板骨膜下剝離雙側豎脊肌，暴露椎板和小關節突，按標準方法每側置入2顆椎弓根螺釘；選擇有癥狀一側開窗減壓，其余部分與觀察組一致。兩組患者均于術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術后3個月臨床療效。根據《腰椎間盤突出癥的診斷與治療》[3]評估患者臨床療效。經手術治療后癥狀緩解，直腿抬高實驗、腰椎活動度及神經功能均恢復，能回歸正常生活和工作為治愈；患者經手術治療后癥狀部分緩解，直腿抬高實驗、腰椎活動度及神經功能部分改善，但無法回歸正常生活和工作為好轉；手術治療無明顯效果，癥狀及相關體征無緩解甚至加重為無效[3]。總有效率=治愈率+好轉率。②分別于術前、術后10 d、術后3個月比較兩組患者疼痛情況。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評估患者疼痛情況，參照標尺刻度0～10分對疼痛程度進行評估，評分越高提示痛感越強烈。③比較兩組患者脊柱穩定性。分別于術后10 d、術后3個月對兩組患者進行腰椎間盤CT及MRI檢查，采用腰椎前凸角、胸椎后凸角、矢狀面平衡評估兩組患者脊柱穩定性。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料（臨床療效）、計量資料（疼痛情況、脊柱穩定性）分別以 [ 例 (%)]、(±s)表示，組間比較分別采用χ2、t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 相較于對照組，術后3個月觀察組患者的臨床總有效率升高，但兩組比較，差異無統計學意義（P> 0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 疼痛情況 與術前比，術后10 d、術后3個月兩組患者VAS評分均逐漸下降，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s, 分)

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s, 分)

注：與術前比，*P < 0.05；與術后10 d比，#P < 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術前 術后10 d 術后3個月對照組 30 6.71±1.39 5.62±1.14* 2.12±0.46*#觀察組 30 6.74±1.37 5.04±1.08* 1.54±0.41*#t值 0.084 2.023 5.155 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 脊柱穩定性 術后10 d、術后3個月兩組患者腰椎前凸角、胸椎后凸角、矢狀面平衡經比較，差異均無統計學意義（均P> 0.05），見表3。

表3 兩組患者脊柱穩定性比較(?±s)

表3 兩組患者脊柱穩定性比較(?±s)

組別 例數 腰椎前凸角(°) 胸椎后凸角(°) 矢狀面平衡(cm)術后10 d 術后3個月 術后10 d 術后3個月 術后10 d 術后3個月對照組 30 26.41±5.17 26.58±5.36 1.79±0.44 1.88±0.49 12.95±2.25 13.11±2.70觀察組 30 26.75±5.63 27.31±5.42 1.81±0.42 1.91±0.53 12.43±2.14 12.95±2.68 t值 0.244 0.525 1.180 0.228 0.917 0.230 P值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥為骨科臨床高發疾病，以退行性病變為基礎，在長期損傷積累之下形成，而積累傷又會加重椎間盤的退變。腰椎間盤突出癥患者不僅疼痛劇烈，正常工作和活動也會受到限制。因此，尋求行之有效的治療方法控制病情，緩解臨床癥狀具有重大意義。

腰椎間盤突出癥患者難以顯露突出的椎間盤組織，分離時容易損傷馬尾、神經根及硬脊膜，而腰椎PSF治療在C型臂X線機透視下能夠獲得較為理想的手術視野，輔助臨床醫師完成手術操作，減輕對周圍組織及神經根的損傷 ；同時PSF可改善節段活動情況，保證植骨塊不受牽張力干擾，增強脊柱的穩定性和融合率，進而減少退變椎間隙的應力，降低殘余髓核脫出風險[5-6]。脊柱的穩定性需要椎間盤、關節突出等椎體共同維持，單、雙側PSF應用于腰椎間盤突出癥患者均能起到較好的脊柱穩定效果，但如果內固定節段剛度過高，則會在植骨區造成應力屏蔽，影響植骨的吸收，造成骨質疏松，降低融合率；而通過單側行減壓融合固定，減少手術操作步驟，能夠減輕手術過程中神經根牽拉刺激及剝離等操作引起的醫源性損傷，減少術中出血量，有利于促進術后腰腿痛緩解情況[7]。此外，單側手術對臨近節段的生物力學影響較小，能夠減少局部關節面的力學承重，減輕活動限制，可能對降低內固定節段剛度及鄰近節段退變風險有積極意義[8]。本研究中，兩組患者臨床總有效率及腰椎前凸角、胸椎后凸角、矢狀面平衡指標比較，差異均無統計學意義；術后10 d、術后3個月觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組，提示單側與雙側PSF均具有較好的治療效果，且能夠保持良好的脊柱穩定性，而選擇單側手術創傷性較小，可減輕患者術后疼痛。

綜上，腰椎PSF治療應用于腰椎間盤突出癥患者的療效確切，單、雙側手術均能保持良好的脊柱穩定性，而單側手術創傷小，能夠進一步減輕患者疼痛程度，具有一定優勢，值得臨床深入研究。