內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療胃黏膜下腫瘤的效果分析

楊 彪

（貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 黔東南 556000）

胃黏膜下腫瘤是起源于黏膜層下的一種病變，其表面常覆蓋正常的黏膜組織，且常規(guī)活檢通常無法獲得準(zhǔn)確的病理診斷結(jié)果，具有較高的惡變風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床常通過內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)來治療胃黏膜下腫瘤疾病，其可通過黏膜下注射來分離黏膜下層與黏膜層，進(jìn)而剝離病灶組織，但存在較大的穿孔風(fēng)險(xiǎn)[1]。內(nèi)鏡全層切除術(shù)是在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展的治療胃黏膜下腫瘤的新型臨床技術(shù)，該術(shù)式可以對(duì)病變部位進(jìn)行完整的全層切除，具有較高的病灶切除率[2]。本研究旨在探討內(nèi)鏡全層切除術(shù)對(duì)胃黏膜下腫瘤患者腫瘤標(biāo)志物與炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年1月至2020年3月收治的58例胃黏膜下腫瘤患者分為對(duì)照組與觀察組，各29例。對(duì)照組中男、女患者分別為21、8例；年齡35～68歲，平均（51.17±0.98）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（2.36±0.45）年；腫瘤直徑0.5～2.5 cm，平均（1.22±0.18） cm。觀察組中男、女患者分別為19、10例；年齡36～65歲，平均（51.37±0.79）歲；病程8個(gè)月～6年，平均（2.41±0.50）年；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.29±0.25） cm。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腫瘤臨床診療指南》[3]中關(guān)于胃黏膜下腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；病灶位于胃壁固有肌層者；術(shù)前腹部CT檢查顯示邊界清晰且未有周圍組織浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；持續(xù)使用抗凝藥物，且不可中斷者；腫瘤位于胃前壁者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均于術(shù)前1周停用抗凝藥物，并行凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查，以確保手術(shù)耐受。對(duì)照組患者接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，實(shí)行全身麻醉后，于病灶邊緣0.5～1.0 cm處做電凝標(biāo)記，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)行多點(diǎn)黏膜下注射生理鹽水，將病灶抬起，以鉤形電刀剝離病灶黏膜下層，剝離過程中反復(fù)開展黏膜下注射工作，維持剝離層次于黏膜下層位置，逐步分離病灶，并將其切除；完成病灶切除后，使用氬離子凝固術(shù)和止血鉗夾閉創(chuàng)面可見小血管，若病變的創(chuàng)面較大，則使用金屬鈦夾夾閉。給予觀察組患者內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療，實(shí)施麻醉并確定腫瘤浸潤(rùn)深度、范圍等，針對(duì)直徑<1.2 cm的腫瘤，使用氬氣刀于腫瘤邊緣2～3 mm處做好標(biāo)記，在病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)開展黏膜下層多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)、1∶2 000腎上腺素、生理鹽水混合液，以隆起整個(gè)病灶，使其與肌層分離，使用鉤刀沿標(biāo)記點(diǎn)中間位置取縱切口，于腫瘤上方放置透明帽，將瘤體吸入透明帽中，以高頻電圈套器套住后，在胃鏡下切除腫瘤；針對(duì)直徑>1.2 cm的腫瘤，標(biāo)點(diǎn)與注射方式同上，切開腫瘤周圍黏膜和下層，充分暴露腫瘤，沿著腫瘤周圍固有肌層剝離瘤體，直至漿膜層，在胃鏡指導(dǎo)下進(jìn)行腫瘤切除，術(shù)畢使用金屬鈦夾縫合創(chuàng)面。兩組患者均于術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并比較兩組患者腫瘤切除情況。②比較術(shù)前與術(shù)后3 d兩組患者血清糖類抗原50（CA50）、癌胚抗原（CEA）、癌抗原19-9（CA19-9）水平。采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清，采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)。③比較術(shù)前與術(shù)后3 d兩組患者的血清內(nèi)皮素（ET）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）及白介素 -6（IL-6）水平。血液采集與血清制備方法同②，采取全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。④統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。包括術(shù)后感染、術(shù)中出血。⑤統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除情況 觀察組患者完整切除率為96.55%（28/29），顯著高于對(duì)照組的72.41%（21/29）；觀察組患者部分切除率為 3.45%(1/29)，顯著低于對(duì)照組的27.59%（8/29），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=4.735，均P< 0.05）。

2.2 腫瘤標(biāo)志物 術(shù)后3 d兩組患者血清CA50、CEA及CA19-9水平均較術(shù)前顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。CA50：糖類抗原50；CEA：癌胚抗原；CA19-9：癌抗原19-9。

組別 例數(shù) CA50(U/mL) CEA(ng/mL) CA19-9(U/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 29 23.15±3.08 13.17±1.64* 15.41±2.27 3.31±0.16* 39.05±3.35 13.35±1.79*觀察組 29 23.21±3.12 12.29±1.04* 15.39±2.31 3.08±0.09* 39.12±3.41 12.21±0.84*t值 0.074 2.440 0.033 6.747 0.079 3.105 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.3 炎性因子 術(shù)后3 d兩組患者血清ET、CRP及IL-6均較術(shù)前顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。ET：內(nèi)皮素；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；IL-6：白介素 -6。

組別 例數(shù) ET(ng/L) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 29 1.98±0.66 2.29±0.14* 27.37±3.06 44.03±4.12* 34.63±1.35 56.12±2.39*觀察組 29 1.95±0.71 2.59±0.71* 27.42±3.11 65.53±5.31* 34.59±1.42 75.24±5.39*t值 0.167 2.232 0.062 17.227 0.110 17.463 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.4 并發(fā)癥 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

2.5 復(fù)發(fā)情況 觀察組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為6.90%（2/29），顯著低于對(duì)照組27.59%（8/29），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.350，P< 0.05）。

3 討論

胃黏膜下腫瘤是目前臨床中較為常見的腫瘤之一，其主要臨床表現(xiàn)有消化道出血、胃腸道梗阻、發(fā)熱及腹痛等，對(duì)患者生活質(zhì)量與生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)雖可減小手術(shù)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的損傷，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有積極作用，但是該術(shù)式一次性完整切除病變的難度較大，腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)較高，易導(dǎo)致術(shù)后病情反復(fù)[4]。

內(nèi)鏡全層切除術(shù)是在剝離術(shù)的基礎(chǔ)之上，于切除病灶時(shí)主動(dòng)造出消化道穿孔，并且在徹底切除后，對(duì)穿孔部位實(shí)施修補(bǔ)的一種手術(shù)治療措施，可避免因病變浸潤(rùn)過深而限制手術(shù)的操作與效果，減少外科手術(shù)再修補(bǔ)的概率；此外，內(nèi)鏡全層切除術(shù)可將整塊病變切除，為術(shù)后病理檢查提供完整、有效的組織，利于評(píng)估患者腫瘤危險(xiǎn)性，為患者制定針對(duì)性術(shù)后預(yù)防、治療措施[5]。

內(nèi)鏡手術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但仍不可避免地會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，引起機(jī)體免疫功能紊亂，從而導(dǎo)致應(yīng)激性炎性因子的產(chǎn)生[6]。本次研究中，觀察組患者的完整切除率與術(shù)后3 d血清ET、CRP及IL-6水平均顯著高于對(duì)照組，部分切除率顯著低于對(duì)照組；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)胃黏膜下腫瘤患者實(shí)施內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療可完整切除患者病變部位，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生，但相較于內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)，內(nèi)鏡全層切除術(shù)可能對(duì)患者機(jī)體免疫功能影響較大，因此所產(chǎn)生的應(yīng)激性炎性因子更多。

臨床相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，胃癌患者CEA陽性率在60%左右，因此醫(yī)務(wù)人員常依據(jù)CEA水平來判斷胃部腫瘤疾病患者的病情；CA50為臨床常用的糖類抗原腫瘤標(biāo)志物，具有腫瘤識(shí)別譜廣的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于鑒別胃黏膜下腫瘤具有較高的價(jià)值；CA19-9又被稱為胃腸道相關(guān)抗原，對(duì)于病情監(jiān)測(cè)、評(píng)估復(fù)發(fā)均具有重要意義[7-8]。內(nèi)鏡全層切除術(shù)利用鉤刀切開腫瘤周圍黏膜層，充分顯露固有肌層病灶，利于提高腫瘤完整切除率，而術(shù)中通過結(jié)扎基底部消化道壁，可阻斷血液供應(yīng)，保證手術(shù)視野清晰度，提升病灶清除效果，降低疾病反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本次研究中，觀察組患者術(shù)后3 d的血清CA50、CEA、CA19-9水平及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組，提示相較于內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)，內(nèi)鏡全層切除術(shù)可更有效地清除胃黏膜下腫瘤患者機(jī)體病灶組織，從而降低腫瘤標(biāo)志物水平，抑制病情復(fù)發(fā)。

綜上，相較于內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)，內(nèi)鏡全層切除術(shù)可更有效地清除胃黏膜下腫瘤患者機(jī)體病灶組織，從而降低機(jī)體腫瘤標(biāo)志物水平，預(yù)防再次復(fù)發(fā)，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生，但其可能對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生較大的應(yīng)激反應(yīng)，仍需進(jìn)一步深入研究。