血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素分析

陳錦濤，羅麗君，李志龍

（惠東縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 惠州 516300）

血液透析是治療腎功能衰竭疾病的有效方法之一，而有效的血管通路是透析不可缺少的前提，血液透析中心靜脈導(dǎo)管是目前血液透析患者常用的血管通路之一，導(dǎo)管相關(guān)性感染是中心靜脈導(dǎo)管主要的并發(fā)癥之一，其可導(dǎo)致患者發(fā)生感染性休克，病情嚴(yán)重可直接導(dǎo)致患者死亡[1]。近年來(lái)，盡管護(hù)理人員無(wú)菌操作意識(shí)和醫(yī)院無(wú)菌意識(shí)普遍加強(qiáng)和提高，但是透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染率的發(fā)生仍然居高不下，因此分析透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素對(duì)降低感染率具有十分重要的臨床研究意義[2]。本研究旨在分析血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防導(dǎo)管感染提供依據(jù)和思路，加強(qiáng)防治、提高遠(yuǎn)期生存率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年1月惠東縣人民醫(yī)院收治的114例血液透析患者臨床資料，根據(jù)透析期間是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染將患者分為感染組（26例）和未感染組（88例）。感染組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于導(dǎo)管感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患者在接受透析過程中有畏寒、寒顫、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)；血象顯著提高，原因無(wú)從查找，但導(dǎo)管拔除后癥狀隨即消失等。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液透析前合并全身或局部感染者；臨床資料不全者等。本研究經(jīng)惠東縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 ①兩組患者均在住院第2天清晨抽取靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清白蛋白、前白蛋白、甲狀旁腺激素（PTH）、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、鉀、鈉、氯、鈣水平，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算淋巴細(xì)胞比值（NLR），將采集的血液經(jīng)3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染率，并分析影響發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的單因素，包括性別、年齡、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、置管部位、導(dǎo)管類型、置管天數(shù)、透析時(shí)間、免疫抑制劑使用情況，血清白蛋白、前白蛋白、CRP、PCT、PTH、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、鉀、鈉、氯、鈣的水平及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、入院血糖等。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 114例血液透析患者中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者有26例，感染率為22.81%，感染組患者中合并糖尿病、置管部位為股靜脈、導(dǎo)管類型為長(zhǎng)期管、置管天數(shù)≥?28 d、透析時(shí)間≥?1年、血清白蛋白水平 < 35 g/L、血清前白蛋白水平<0.2 g/L的占比及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、CRP、PCT、PTH水平均高于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 血液透析患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、置管部位為股靜脈、導(dǎo)管類型為長(zhǎng)期管、置管天數(shù)≥?28 d、透析時(shí)間≥?1年、NLR、PCT、PTH均為血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.168、2.898、3.232、2.986、3.196、2.545、2.729、2.092，均P< 0.05），見表2。

表2 血液透析患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

維特性血液透析患者若發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，有可能造成導(dǎo)管失功、患者血液透析充分性下降，甚至感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；除此之外，感染還會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，由感染引發(fā)的廣譜抗菌藥物大量應(yīng)用又可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥株的增加，從而產(chǎn)生不良預(yù)后。導(dǎo)管相關(guān)性感染是中心靜脈導(dǎo)管最重要的并發(fā)癥，具有較高的發(fā)生率和致死率，因此對(duì)血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)臨床降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生與改善患者預(yù)后具有重要意義[4]。

本研究結(jié)果顯示，114例血液透析患者中發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者有26例，感染率為22.81%，單因素分析結(jié)果顯示，感染組中合并糖尿病、置管部位為股靜脈、導(dǎo)管類型為長(zhǎng)期管、置管天數(shù)≥?28 d、透析時(shí)間≥?1年、血清白蛋白水平 <35 g/L、血清前白蛋白水平 <0.2 g/L的占比，以及患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、CRP、PCT、PTH水平均高于未感染組，提示血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管感染的誘發(fā)因素較多，故臨床用應(yīng)制定相應(yīng)措施減少感染的發(fā)生。本研究中，多因素Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、置管部位為股靜脈、導(dǎo)管類型為長(zhǎng)期管、置管天數(shù)≥?28 d、透析時(shí)間≥?1年、NLR、PCT、PTH均為血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能是合并糖尿病的患者血液中含糖量較高，使機(jī)體內(nèi)細(xì)菌增加，因此合并糖尿病的患者感染的風(fēng)險(xiǎn)更高；由于股靜脈位于腹股溝，距離與陰部較近，毛發(fā)旺盛，容易滋生細(xì)菌，且其清潔程度較頸部較差，從而增加股靜脈穿刺置管后的感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。導(dǎo)管類型為長(zhǎng)期管、置管天數(shù)≥?28 d及透析時(shí)間≥?1年說(shuō)明患者導(dǎo)管植入時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)患者有多次置管經(jīng)歷。臨床研究發(fā)現(xiàn)，靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間與感染率呈正相關(guān)，置管時(shí)間長(zhǎng)，細(xì)菌進(jìn)入血液的概率會(huì)相應(yīng)增加；導(dǎo)管進(jìn)入血管之后其表面會(huì)形成一層蛋白纖維鞘，細(xì)菌進(jìn)入血液后，容易在導(dǎo)管表面的蛋白纖維鞘上附著，生長(zhǎng)繁殖，隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌數(shù)量越來(lái)越多，感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也就越高，重復(fù)置管會(huì)增加細(xì)菌進(jìn)入血液的頻率，使導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的概率增加[6]。NLR是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值，反映了兩者間的平衡狀態(tài)，其水平升高說(shuō)明患者機(jī)體處于炎癥反應(yīng)活躍狀態(tài)，患者免疫功能紊亂，導(dǎo)致患者感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高[7]。PCT是重要的感染標(biāo)志物，有研究對(duì)血清PCT濃度與感染性疾病的嚴(yán)重程度作了總結(jié)，PCT < 0.05 ng/mL為正常，PCT處于0.05～0.5 ng/mL說(shuō)明機(jī)體出現(xiàn)局部感染，PCT在0.5～2.0 ng/mL表示嚴(yán)重程度接近膿毒癥的全身性炎癥反應(yīng)，因此PCT > 0.05 ng/mL即說(shuō)明患者機(jī)體出現(xiàn)感染，且其水平升高程度與感染嚴(yán)重性呈正相關(guān)[8]。PTH作為大分子毒素物質(zhì)，其可激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)促進(jìn)PCT、CRP等炎性因子的釋放，造成患者持續(xù)性微炎癥狀態(tài)的產(chǎn)生，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，免疫功能紊亂程度越高，血液透析患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)越高[9]。因此，在患者自身?xiàng)l件允許的情況下，應(yīng)盡量采用頸靜脈置管，減少股靜脈置管的應(yīng)用，對(duì)于透析時(shí)間較長(zhǎng)或多次置管的患者，在撤離導(dǎo)管或進(jìn)行導(dǎo)管植入時(shí)均需要做好導(dǎo)管口的清潔消毒工作，降低患者感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于機(jī)體炎癥反應(yīng)較高患者，應(yīng)及時(shí)予以藥物治療，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，維持患者機(jī)體免疫平衡[10]。

綜上，血液透析患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括合并糖尿病、置管部位為股靜脈、導(dǎo)管類型為長(zhǎng)期管、置管天數(shù)≥?28 d、透析時(shí)間≥?1年、NLR、PCT、PTH，臨床可據(jù)此對(duì)血液透析患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，降低患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。