基于數據挖掘分析李培教授治療胃食管反流病用藥規律

趙琳，李上達，李培

（1.四川中醫藥高等專科學校，四川 綿陽；2.成都中醫藥大學附屬綿陽醫院，四川 綿陽）

0 引言

胃食管反流病反映出來的臨床癥狀主要是燒心、反酸，多因胃、十二指腸內容物反流入食管，過度接觸（或暴露）引起的食管粘膜損傷[1]。西醫治療給予抑酸保護胃，促進胃腸動力[2]，臨床有所療效，但現今較多病人服藥后癥狀未見緩解或出現反復發作情況，發展為難以治療的胃食管反流癥狀，這在一定程度上會對患者的生活質量產生嚴重的負面效應[3]。此病屬于祖國醫學的“吞酸”“胃脘痛”“胃痞”等范疇[4]。李培教授在我國范圍內是該病癥的學科學術專家，四川省第二屆十大名中醫，從事中醫臨床、科研、教學、管理工作近50年，特別對脾胃病的研究和治療有深厚造詣，系統研究了脾胃疾病診治規律，認為診治脾胃疾病需中西合璧，多診合參，尤重舌、脈之辨。對于胃食管反流病李老有其獨特的治療經驗和臨床療效，為系統性的總結李老治療胃食管反流病的用藥規律，筆者對原方實施了深入的數據挖掘分析，分析結果如下所述。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集李培教授于綿陽市中醫醫院的脾胃病科門診治療胃食管反流病臨床驗案處方（2018年1月至2019年12月門診處方），均為就診2次或以上，并臨床療效顯效者，共收集處方118首。

1.2 納入標準

西醫診斷與中國胃食管反流病專家于2014年所提出的共識意見中胃食管反流病的診斷一致[5]。中醫診斷主要依據的是胃食管反流病診療共識（2009版）[6]。

1.3 數據規范

參照《中藥學》等相關教材，制定處方藥名稱的統一規范[7]。并將根據教材確定藥物性味、歸經、功效等，統計每一種藥物的應用次數，以一味藥出現一次為計數，如果一味藥入多經，分別進行計數，藥物的性味和功效以相同的方法進行統計整理。

1.4 數據統計

采用IBM SPSS Statistics 21.0進行頻數分析、聚類分析，采用IBM SPSS Modeler 18.0中關聯模型的Apriori算法進行關聯規則分析。

2 結果

2.1 頻數分析

2.1.1 用藥頻次

一共有96味藥物，其中，頻率和頻度較高的10種中藥分別為香附、川楝子、炙甘草、白術、海螵蛸、黃連、延胡索、法半夏、茯苓和柴胡，具體見表1。

表1 主要藥物分布（頻數≥20次）

2.1.2 藥物四氣分析

按照《中藥學》分類法，將96味中藥按照四氣分類，以溫、微寒、平、寒藥物較多，分別為697次、411次、351次、307次，詳見圖1。

圖1 四氣雷達圖

2.1.3 藥味分析

按照《中藥學》分類法，將96味中藥按照五味分類，以辛、苦、甘最多，分別為1001次、974次、680次，詳見圖2。

圖2 五味雷達圖

2.1.4 歸經分析

按照《中藥學》分類法，將96味中藥按照歸經進行分類，以脾、胃、肺、肝經最多，分別為1301次、869次、819次、585次，詳見圖3。

圖3 歸經雷達圖

2.1.5 功效分析

按照《中藥學》分類法，將96味中藥按照功效進行分類，主要的功能在于健脾養胃、疏通肝氣、清熱除濕等，詳見表2。

表2 藥物功效分布（≥100次）

2.2 關聯分析

最小支持度為50%，最小置信度為80%，最大先行項為5。分析藥物的關聯規則。根據Apriori算法，共生成48007條規則，關聯規則網絡圖見圖4。常用四種藥物組合關聯規則，高支持度前20，具體詳見表3。聚類譜系圖見圖5。

圖4 關聯規則圖

圖5 聚類譜系圖

表3 常用四種藥物組合關聯規則

3 討論

李教授保持著這樣的觀點，常見病因或加重胃食管反流病是飲食、七情內傷、素體虛勞作，關鍵病機是肝郁、脾虛、濕熱。郁怒傷肝，氣機郁滯，橫逆侵犯胃部，導致胃中濁邪上逆為病，故李老的疏肝理氣是治療本病的主要方法。素體的中焦虛弱或情志內傷、勞倦過度是引起脾胃疾病的重要因素，健運中土在一定程度上根治此病具有重要的臨床意義。四川地區居民嗜食辛辣油膩之品，充分參考本土的飲食及生活習慣，結合《黃帝內經》所說“人與天地相參”，考慮“濕熱蘊結”在某種角度上是胃食管反流病發生發展的重要病理因素，故通過清熱除濕的方法，達到治療此病的效果。大多中醫認為肝郁、脾虛、濕熱均可單獨致病，但李老認為在整個發病過程中是這些證型是相互摻雜、相互影響的。脾虛則水濕不運，肝郁則氣機不暢。朱丹溪言“氣有余便是火”，氣機郁滯化熱，與濕互結，則成濕熱。濕熱又可阻礙氣機升降，從而氣滯為甚[8]。所以肝氣郁結很難疏通，濕濁邪氣很難祛除，肝郁脾虛更為嚴重。肝氣不疏，橫逆克伐脾土，脾虛濕困顯著，形成“木郁土壅”之變。

結合上述分析，李老總結胃食管反流病病理機制為氣機不調，升降不行，肝郁脾虛，濕熱內蘊。李老進一步提煉得出本病的主要證型為肝郁脾虛兼濕熱證。針對本病的病機特點，李培教授提出理氣降逆、健脾和胃、清熱除濕之治法，代表方柴附溫膽湯，具體處方：香附、川楝子、炙甘草、白術、海螵蛸、延胡索、法半夏、黃連、茯苓、柴胡、陳皮、高良姜、枳殼、竹茹、桂枝、枇杷葉、葛根。此方包括六君子湯、溫膽湯、柴胡疏肝散、金鈴子散的構造，柴胡、香附、枳殼、川楝子、延胡索合并使用，可以起到疏肝理氣止痛的作用；陳皮、法半夏、竹茹、炒蒼術、茯苓、黃連健脾除濁，同時陳皮與竹茹配伍，同降肺胃之氣；枇杷葉利咽喉也可降逆；反佐桂枝，溫經通脈，調暢全身氣血；炙甘草調和諸藥；海螵蛸抑酸護胃；葛根清熱生津。全方配伍特點為土木并調，氣血同治，寒溫并用，攻補并行。

此次藥物四氣分析中，寒性與溫性藥物比重所差無幾，溫性藥物有法半夏、高良姜、桂枝等，寒性藥物有黃連、葛根、竹茹等，正是體現李培教授在治療胃食管反流病中寒溫并用，以平為期的特點。而藥物五味中以辛味和苦味最多，《黃帝內經》中強調藥物的五氣六味有不同的偏性，所謂“氣味辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰”。辛味藥物屬陽主要是發散為主，苦味藥物屬陰主要以沉降為主，辛開苦降，氣機調暢。中焦脾胃為氣機之樞紐，辛開苦降，使氣機得以通常，中焦脾胃能運行正常。李老治療脾胃疾病常常選用桂枝、柴胡等辛散發陽，黃連、川楝子苦寒沉降，辛開苦降、調暢焦脾胃益氣機。

以柴附溫膽湯為基礎，臨床上隨癥加減，是李老治療胃食管反流病的特色及精微之處。胃食管反流病人常常除胃脘不適癥狀外，還常常出現明顯的咽部不良或咽部充血癥狀，此時應加用射干苦寒泄降，清利咽喉；燒心、胃脘灼熱明顯者，在海螵蛸基礎上，可選用浙貝母、煅瓦楞子；如果返流癥狀明顯，應加用替代品赭石和旋覆花以減少返流。患者自覺疲勞、困乏時，考慮氣虛，可酌情加黨參、黃芪或西洋參；而見口干大量飲水，考慮陰虛，改當升為太子參、南沙參等益氣養陰；若伴汗多惡風者，在桂枝基礎上加以白芍，合桂枝湯之義，以調和營衛；脘腹脹滿不適者，適當時可加用大腹皮（或檳榔）、木香等，以消除氣滯；小便短赤或自覺尿道口灼熱感，加滑石粉、車前草，以清熱利濕；大便細軟不適，量少質地稀稠，用蒼術，或加白頭翁以清利腸道濕熱；如大便形狀似羊糞，連續4 d以上，加酒大黃以清腸道阻滯；舌苔厚膩尤甚者，適當的添加藿香、佩蘭等具有芳香醒脾功效的藥物；若兼見干眼癥時，李老常常結合菊花、枸杞子疏風清熱，滋養肝血。

李培教授在多年的臨床實踐中，積累了豐富的臨床經驗，深入分析了胃食管反流病的病因病機，確立了健脾胃、清熱除濕、理氣化瘀的治療方法。在本研究中，我們對李老遣方用藥的特點和規律進行了歸納、挖掘、分析和總結，更加深入地分析了李老的學術思想和組方理念，希望能為臨床治療胃食管反流病給出切實可行的方案。