糖尿病腎病與非糖尿病腎病維持性血透患者CKD-MBD的對比研究

程桂鳳，張波，李彥生，蔣麗娜，劉佳配

(佛山市第二人民醫院腎病風濕科，廣東 佛山 528000)

0 引言

維持性血液透析患者并發癥較多，其中礦物質和骨代謝紊亂(CKD-MBD)是最為常見一種，其表現以鈣磷代謝異常以及繼發性甲狀旁腺功能亢進等癥狀為主，也是造成患者發生心血管疾病甚至死亡的主要原因[1]。近年來隨著社會的發展和生活水平的提升，糖尿病患病人數逐漸增多，糖尿病腎病已成為導致終末期腎衰竭的首要原因，在所有維持性血液透析患者中，糖尿病腎病患者可占大約40%[2]。研究發現，鈣、磷以及甲狀旁腺激素(iPTH)水平異常會極大程度增加維持性血液透析患者死亡率，因此有必要關注維持性血液透析患者鈣、磷以及iPTH水平[3]。本文將對在我院血液凈化中心行維持性血液透析治療的糖尿病腎病與非糖尿病腎病患者進行研究，探討不同病因的患者之間鈣、磷、iPTH水平及其達標率的差異，以期為不同病因的維持性血透患者的個體化治療提供依據，詳細報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象均選自2019年1月至2020年6月期間在佛山市第二人民醫院血液凈化中心行維持性血液透析治療的患者，共182例。其中男性113例，女性69例，年齡23～93歲，透析齡3～196個月。納入標準：①年齡≥18歲；②透析齡≥3個月；③每周透析2～3次。排除標準:①服用西那卡塞；②行甲狀旁腺切除術。按原發病分為2組：糖尿病腎病組81例，男性51例，女性30例，年齡28～82歲，平均(61.80±11.99)歲；透析齡3～112個月，平均透析齡27.17±23.71個月；非糖尿病腎病組101例，男性62例，女性39例，年齡23～93歲，平均(61.53±16.43)歲；透析齡3～196個月，平均透析齡40.77±37.91個月。

1.2 方法

收集記錄患者性別、年齡、透析齡、原發病、用藥情況等一般資料；取患者透析當天透析前后血液標本，使用Sysmex-XN3100儀器、流式細胞術檢測血紅蛋白；使用強生VITROS-5600儀器、干化學法測定血鈣(Ca)、血磷(P)；使用貝克曼Au-5400全自動生化分析儀、濕化學法檢測血清白蛋白、血肌酐、透析前后尿素氮；使用雅培i-2000儀器、采用化學發光法測定全段甲狀旁腺激素(iPTH)。使用透析前后尿素氮估算Kt/v。

1.3 觀察指標

以KDIGO指南制定各指標達標范圍：校正鈣為2.10-2.50mmol/L，校正鈣(mmol/ L)=血清鈣(mmol/L)+0.02×[40-ALB濃度(g/L)]；磷為0.81-1.45mmol/L；iPTH為在正常上限的2-9倍(本研究取150-300pg/mL)。記錄血鈣(Ca)、血磷(P)、血清全段甲狀旁腺激素水平及達標例數，分別計算達標率；觀察比較兩組血鈣(Ca)、血磷(P)、血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平及達標率的差異。取iPTH＜150pg/mL為低iPTH，取iPTH＞300pg/mL為高iPTH。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 糖尿病腎病與非糖尿病腎病血透患者基本情況比較

在年齡、性別、血紅蛋白、白蛋白、使用降磷藥物等各項基本情況上，糖尿病腎病組與非糖尿病腎病組差異無統計學意義 (P＞0.05)，詳情見表1。

表1 糖尿病腎病與非糖尿病腎病血透患者基本情況比較(±s)[n(%)]

表1 糖尿病腎病與非糖尿病腎病血透患者基本情況比較(±s)[n(%)]

項目 糖尿病腎病組(n=81) 非糖尿病腎病組(n=101) z/t/χ2 P年齡(歲) 61.80±11.99 61.53±16.43 -0.375 0.707性別(男) 51(62.96) 62(61.39) 0.047 0.828透析齡(月) 27.17±23.71 40.77±37.91 -2.60 0.009 Kt/v 1.12±0.35 1.30±0.33 -3.743 0.000血紅蛋白(g/L) 107.95±21.04 103.13±21.54 1.516 0.131白蛋白(g/L) 38.57±3.37 39.29±3.64 -1.448 0.148使用降磷藥物 32(39.51%) 45(44.55%) 0.469 0.493

2.2 糖尿病腎病與非糖尿病腎病血透患者CKD-MBD比較

糖尿病腎病組與非糖尿病腎病組血鈣、血磷、血iPTH的達標率差異無統計學意義(P＞0.05)，但糖尿病腎病組的血iPTH水平低于非糖尿病腎病組，差異具有統計學意(P＜0.05)，詳情如表2所示。

表2 糖尿病腎病與非糖尿病腎病血透患者CKD-MBD比較(±s)[n(%)]

表2 糖尿病腎病與非糖尿病腎病血透患者CKD-MBD比較(±s)[n(%)]

項目 糖尿病腎病組(n=81) 非糖尿病腎病組(n=101) z/χ2 P血鈣(mmol/L) 2.21±0.26 2.23±0.21 -0.654 0.513血磷(mmol/L) 2.05±0.62 2.21±0.79 -0.954 0.340 iPTH(pg/mL) 360.91±303.37 618.25±586.38 -3.198 0.001血鈣達標率 49(60.49) 64(63.37) 0.158 0.691血磷達標率 11(13.58) 14(13.86) 0.003 0.956 iPTH達標率 21(25.93) 22(21.78) 0.369 0.544低iPTH的比率 22(27.16) 15(14.85) 4.025 0.045高iPTH的比率 38(46.91) 64(63.37) 4.939 0.026

3 討論

血iPTH在人體中主要起到提高血鈣、降低血磷的作用，是控制血鈣和血磷在人體中含量最重要的一種激素，所以血iPTH水平的改變和腎性骨病的發生之間存在密切聯系[4]。從本次研究結果得知，糖尿病腎病組與非糖尿病腎病組血鈣、血磷、血iPTH的達標率差異無統計學意義(P＞0.05)，但糖尿病腎病組的血iPTH水平明顯低于非糖尿病腎病組(P＜0.05)。這是因為糖尿病腎病患者由于常年的糖尿病病史，大部分存在微血管病變，會對甲狀旁腺的血液供應造成影響，導致甲狀旁腺受到較大損傷，繼而影響血iPTH的產生和釋放[5-7]。由于糖尿病腎病患者長時間的處于高血糖狀態，血糖無法得到有效控制，直接抑制了iPTH的釋放，從而導致iPTH含量更低[8]。同時糖尿病腎病組與非糖尿病腎病組的血鈣和血磷水平無明顯差異，這是因為維持性血液透析患者血鈣水平會受到是否服用鈣劑、活性維生素D3、磷結合劑以及透析液鈣含量的影響[9]。本次研究顯示，糖尿病腎病組Kt/v值低于對照組，考慮糖尿病腎病患者由于外周血管條件差，使用中心靜脈血透導管透析導致重復循環率較高，透析過程中易受到多種因素的影響而使得透析不充分。

糖尿病腎病患者的iPTH水平低于非糖尿病腎病患者，也就導致骨形成能力減弱，所以在維持性血液透析中發生低轉運性骨病的風險更高[10]。糖尿病患者對比非糖尿病患者，其血清和組織中的糖基化終末產物(AGEs)含量均明顯更高，特別是慢性腎衰竭患者AGEs水平高出健康人群十倍[11]。血糖水平過高會促進AGEs在骨骼中的沉積，與骨礦化特性之間密切相關[12]。AGE會在人體中不斷蓄積，逐漸提高骨膠原濃度，增強骨吸收作用，從而引起骨強度下降。同時在iPTH釋放異常的過程中，AGEs起到了關鍵作用，并且參與了骨形成減少的病理過程[13]。糖尿病腎病患者AGEs含量呈上升狀態，尤其是糖尿病腎病血液透析患者的AGEs含量是非糖尿病患者的五倍之多[14]。除此之外，研究發現AGEs能夠促進培養人成骨細胞中的活性維生素D3反應性下降，減少骨鈣素的產生[15]。由此可見，糖尿病腎病血液透析患者，由于AGEs水平較高，抑制iPTH的釋放，骨形成能力減弱，因此更容易發生低轉運性骨病。

本研究顯示糖尿病腎病組的透析齡較短，考慮與近年來糖尿病腎病的發病率明顯增加有關，本中心近年來進入維持性血透患者的病因主要為糖尿病腎病；已有研究顯示透析齡是繼發性甲狀旁腺功能亢進的危險因素，隨著透析齡的增加，iPTH會逐步升高。此亦為本研究的不足之處，有待于進一步追蹤觀察，隨著透析齡的增加，觀察糖尿病腎病患者iPTH的變化。

綜上所述，糖尿病腎病與非糖尿病腎病維持性血液透析患者相比，其血鈣、血磷、血iPTH達標率無明顯差異，但糖尿病腎病組血iPTH水平明顯更低，提示可能存在更高的低動力性骨病的發生風險。所以針對不同病因的維持性血液透析患者，應關注鈣磷代謝的特征，根據指標變化采取個體化的治療方案，保證治療效果。