健康公平性視角下我國衛生資源配置效率分析
——基于2009-2018年數據

夏毓琦，韓 朦，張 朦，褚淑貞，2

(1.中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇 南京 211198；2.中國藥科大學國家藥物政策與醫藥產業經濟研究中心，江蘇 南京 211198)

邁入“十四五”，隨著居民疾病譜變化、醫療服務需求層次提升，健康服務供給與需求之間的主要矛盾已然由數量轉為質量，健康事業與社會發展的適配度有待提升。2019年，健康中國行動推進委員會印發的《健康中國行動(2019-2030年)》中提出，以較低成本取得較高健康績效，是落實健康中國戰略的重要舉措。基本路徑之一，在于實現衛生資源供給側、需求側結構上的協調，即提升衛生資源投入與產出的效率。本文基于2009-2018年面板數據，采用三階段DEA模型，對我國31個省份(代指我國省、自治區、直轄市等一級行政區，我國港澳臺地區因數據獲取困難，本文不納入討論，下同)的醫療機構衛生資源配置效率進行實證研究。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

從歷年《中國社會統計年鑒》《中國統計年鑒》《中國衛生統計年鑒》《中國衛生和計劃生育統計年鑒》和《中國衛生健康統計年鑒》中選取2009-2018年我國31個省份的面板數據。東北、東部、中部和西部地區的劃分參照國家統計局標準。

1.2 研究方法

1.2.1 指標體系

在投入方面，以醫療衛生機構數、衛生技術人員數及床位總數作為投入變量，綜合反映人力、物力方面衛生投入；產出方面，通過病床使用率及診療總人次，從住院、門診兩個角度評價醫療機構的醫療服務水平。見表1。

表1 指標體系

參考曹陽、鄭繼承等學者研究，本文選取反映經濟發展水平的地區生產總值、反映人口密度的每平方公里人口數、反映政策支持力度的政府衛生支出、反映城鎮化水平的城鎮人口占總人口的比重、反映醫療機構運營能力的收支比作為環境變量[1-3]。

1.2.2 三階段DEA模型

研究效率常見的方法包括全要素生產率、隨機前沿分析(SFA)與數據包絡分析(DEA)。全要素生產率考慮因素少，局限性大；SFA僅適合單一產出問題；傳統DEA模型具有衡量多投入多產出的優勢，但受到環境因素與隨機干擾的影響說服力不足。而三階段DEA模型可以在效率評估時減少環境因素和隨機因素的影響，反映更真實的效率[4]。因此，本文采用三階段DEA模型，剔除環境因素和隨機因素，評估各省份衛生資源配置效率。

第一階段通過BC2模型，計算每年各省份投入產出效率，并得到松弛變量。各投入的松弛變量，來自環境效應、管理效應和隨機噪聲的干擾。

第二階段通過SFA回歸分解松弛變量：

Sni=f(Zi；βn)+υni+μni；i=1，2，…，I；n=1，2，…，N

SFA回歸的目的是剔除環境因素和隨機因素對效率測度的影響，以便將各省份調整為相同的外部環境和隨機干擾。調整公式如下：

第三階段將調整后的投入變量值重新運用BC2模型進行效率估計。此時效率值相對真實，僅受管理效應影響，即為衛生資源配置效率，是規模效率和純技術效率的乘積[5]。

2 結果

2.1 投入產出指標變化趨勢

除衛生醫療機構數在2012年出現減少(原因是2012年鄉村一體化管理后村衛生室合并)，31省份的三類衛生資源投入變量總數都呈增長態勢；衛生產出方面，反映門診的診療人次總數呈穩健增長的態勢，而反映住院情況的平均床位使用率處于93%的床位效率標準之下(由于修理、消毒等原因，正常情況下每張病床的使用率以93%為標準上限)，同時呈先增后減的態勢，并在2015年后逐年降低。說明床位總體供過于求，存在投入冗余[6]。詳見圖1、圖2。

圖1 31省份2009-2018年衛生資源投入情況

圖2 31省份2009-2018年衛生資源產出情況

2.2 環境因素確認

SFA回歸式的最大似然值具有統計學意義(P<0.01)，說明本文對投入松弛變量構造的SFA回歸函數是合理的。除社會基礎與人員投入松弛變量間沒有顯著關聯外，其他各環境變量對于三種投入松弛變量的影響均呈顯著性(P<0.01)，因此有必要調整投入變量原始值；γ值在0.83～0.92(隨機噪聲<管理效應)，表明管理無效率起著主導作用。見表2。

表2 標準化SFA回歸結果

2.3 省份間衛生資源配置效率對比

剔除環境變量干擾與隨機噪聲前后，我國31個省份有3個省份的衛生資源配置效率值存在高估，27個省份的效率值被低估，寧夏效率值不變。受環境效應較強的省份是新疆、黑龍江、陜西、山西和內蒙古，效率值分別被低估了0.49、0.40、0.38、0.38和0.38。

省份間衛生資源配置效率存在差異，在10年間平均衛生資源配置效率的對比中，調整后配置效率各省份中最高為1.00，最低僅有0.75，極差達0.25，差異明顯。見表3。

表3 調整前后我國31個省份的衛生資源配置效率對比

2.4 地區間衛生資源配置效率對比

除西部、東北地區的規模效率存在被高估外，其余各地區3類效率值都被低估。調整前后，僅規模效率順序出現較大變化。衛生資源配置效率由高到低排序分別是東部、西部、中部和東北地區。見表4。

表4 調整前后我國各地區衛生資源配置效率對比

東部地區調整后的3類效率值均有顯著提升，且都高于其他地區，說明東部地區衛生資源配置的管理水平較高、規模效應較好，同時環境因素對于衛生資源配置效率整體表現為負向影響。東北地區3方面相較其他地區都處劣勢，需要在擴大投入規模的同時，借鑒學習其他先進地區管理經驗，提升管理水平。中部地區在純技術效率上存在短板，應完善衛生資源投入的精細化管理，注重衛生管理人才的引進與培養。西部地區雖然在西部大開發以及對口援助、人才交流的幫助下，形成了較高的管理水平，但在規模效率上，仍有不足，應注重擴大投入規模[7]。

從地域維度分析，2009-2018年東部地區衛生資源配置效率、純技術效率及規模效率均值都高于總體均值，有領先優勢。從效率維度分析，中國東北、東部、中部、西部地區規模效率均值達0.96，方差僅為0.02，說明投入規模水平差異不大，且相對充足。但純技術效率方面，地區間差異更為明顯，這表明衛生資源配置利用能力及管理水平的差異是造成衛生資源配置效率差異的主要因素。進一步單因素方差發現，東北地區與全國及其他地區在配置效率與純技術效率方面存在顯著差異，效率水平低。見圖3。

圖3 2009-2018年我國各地區衛生資源效率均值

3 結論

3.1 環境因素有利弊

經濟發展與3種投入松弛變量均呈顯著負相關，說明經濟發展水平對衛生資源配置具有良好的促進作用。經濟水平更高的地區，民眾具有更強的保健意識，“小病不醫”的現象更為少見。同時，政府對于衛生投入的測算把控更合理，提高了效率。

人口聚集對機構投入呈顯著正相關，與人員、床位投入松弛變量呈顯著負相關。表明人口過密的地區易發生機構投入的冗余，機構間就醫分流不平衡，不利于效率的提升，需要在規劃中預先注意區域居民容量與衛生機構點的匹配度。而對于衛生技術人員與床位，人口的富集促進了衛生資源配置效率的提升。

政策支持對3個投入松弛變量的回歸系數均為正，可能是因為政府衛生支出在具體落實中會經過許多層分流，使得最終分配與實際需求不匹配，出現了投入冗余與效率降低，因此需要加強資金合理利用。

社會基礎對機構投入和床位投入松弛標量的回歸系數均為負，說明基建的完善、交通的便利，促進了醫療機構與床位的利用，利于效率提升。以江蘇為例，品質城鎮化的推進，在縮短了衛生服務距離的同時，增強了居民的健康意識。

機構運營能力對3種投入松弛變量的回歸系數為負，說明醫療機構的資金流越健康，對于有限衛生資源的利用更貼近臨床需求，有助于減少投入冗余。

新疆、黑龍江、陜西等西部、東北部和中部地區的衛生資源配置效率在調整后有較大的上升，說明該類省份處于不利環境與較差隨機干擾下，同時環境條件主導。

3.2 省份間衛生資源配置公平性不足

從省份來看，效率值被低估較大的省份大多屬于中西部欠發達地區，調整較小的地區大多屬于東部地區。說明我國中西部地區衛生資源配置受制于其他環境因素不利影響，造成了產出效果的不佳，使得配置效率低下，因此需要繼續西部大開發政策，補足短板。

省份間衛生資源配置效率存在差異。進一步分析中發現，衛生資源配置效率超97%，居前列的上海與江蘇地區，10年中各有5年、7年處于規模報酬遞減狀態，說明兩地多數年份存在衛生資源的過度投入，產生了低效率的投入冗余；而居于末尾的遼寧、黑龍江與山西，三省在10年中都處于規模報酬遞增狀態，表明衛生投入與實際需求長期存在缺口，需要進一步加大衛生資源投入。

3.3 純技術效率是地區差異主因

從地區來看，10年間中國四大地區投入規模差異不大，且相對充足；但純技術效率方面，地區間差異較為明顯，這表明衛生資源配置利用能力及管理水平的差異是造成衛生資源配置效率差異的主要因素。

4 討論與建議

4.1 改善外部環境條件

新疆、黑龍江、陜西等西部、東北部和中部地區的衛生資源配置效率在調整后有較大的上升，說明該類省份處于不利環境與較差隨機干擾下，同時環境條件主導。對于這類影響較大的省份，需要改善環境條件，化消極因素為積極因素。

盲目增加衛生資源投入并非意味著規模效益提高，尤其是基建完善、醫療條件優渥的東部地區存在部分大型醫院規模的無節制擴張、頭部醫院虹吸效應加大、就醫擁擠服務下降的現象。應發揮衛生政策的引導作用，繼續落實雙向轉診發展方向。通過建立衛生管理人才引進激勵、結合附近居民老齡化等人口結構特點安排醫護比等調整人員投入；完善區域衛生設施點規劃與對未來居民容量預估的匹配等措施來調整新的衛生機構投入；通過專款專用等措施來促進衛生經費投入合理化，形成政策引導。

城鎮化加快、人口密度提高對于衛生資源配置效率整體上起著積極作用，這也與我國按人口配置衛生人員、床位，城鄉衛生便利性差異大等事實吻合。因此，在城鄉發展中，應注重城鄉結合部、鄉村居民聚集點的建設，便于新衛生設施與人員床位配置規劃，減少衛生投入重復與缺位現象。宣傳“未病防治、有病即醫”等思想，提高居民健康意識。

醫療機構營利能力對衛生資源產出有積極影響。需要完善醫療機構的補償機制，將價值創造落實于服務，確保醫療機構收支良性循環，促進有限的衛生資源更好地服務于民眾需要。

4.2 注重省份間投入公平性

省份間衛生資源配置效率存在差異，同時，頭部、尾部省份投入呈現出冗余、不足的兩極分化，說明省份間投入相對公平性不足，需要中央政府發揮地區間協調作用，在二次分配中注重省份間衛生資源投入的相對公平。在遼、黑等規模效率低、處于規模報酬遞增地區，需要鼓勵社會資本參與靈活辦醫，促進醫療衛生服務均等化。

4.3 純技術效率是調控效率重點

從地區來看，衛生資源配置效率排序與項盈如[8]結論相符。純技術效率是影響地區間衛生資源配置效率差異的關鍵因素，與蔣瀚霆[9]等多數相關文獻的觀點一致。東北、中部地區的技術低效率抑制了衛生資源配置效率的提高，說明這些地區存在技術、管理問題，制約了衛生事業發展[10]，該類地區需要精細化管理模式，提高醫療服務效益；注重人力資本投資，調動醫務人員積極性。

地區間互有差異，衛生資源配置效率的發展應立足于自身產業、技術、區位等各方面的優勢，但其中一部分如人才、技術、管理經驗等資源是可轉移的，全國上下一盤棋，應利用好這部分可轉移的資源，促進全國衛生事業的發展——如純技術效率高的東部地區可以利用自身的知識溢出效應帶動薄弱的中部、東北地區，實現管理水平提高；規模效率高的東部、中部地區可通過對口幫扶、產業轉移與支援建設，帶動東北、西部地區衛生事業的發展。促進衛生管理人才、社會資本以及管理經驗在地區間的合作交流，從而實現全國范圍衛生資源配置效率的提升。

本文研究可為未來衛生資源配置效率的評價研究提供參考。但局限于數據的可獲得性以及研究水平，本文僅考慮了5個環境因素，模型單一，在后續研究中，將考量更多環境因素，對比不同模型效果，更全面科學地評估衛生資源配置效率。