上海市浦東新區隊列人群危險因素與冠心病發病的關聯性分析

柯居中 吳 抗 劉曉琳 邱 樺 王文靜 王小楠 阮曉楠 林 濤▲

1.上海市浦東新區疾病預防控制中心 復旦大學浦東預防醫學研究院，上海 200136；2.上海市楊浦區中心醫院（同濟大學附屬楊浦醫院）臨床研究與轉化醫學中心，上海 200090

隨著經濟的快速發展和居民生活方式的改變，我國的疾病譜由傳染病為主轉變為慢性非傳染性疾病為主，冠心病等心腦血管疾病已成為中國居民的首要死因[1]。冠心病是由多種因素共同作用引發的疾病，其發病機制至今仍未十分明確。心血管疾病危險因素及不健康生活方式的普遍存在，預示著人群心血管疾病的高發病率和嚴重的疾病負擔，加強心血管病的預防工作刻不容緩[2-3]。上海市浦東新區作為全國經濟快速發展的龍頭地區，近三十年來居民生活方式逐漸西方化和現代化，人口老齡化問題日益嚴重，城鄉發展不均，發達與落后地區并存。這些現狀，使浦東新區具有獨特的人文地域特點，同時也面臨著嚴峻的慢性病防治形勢。本研究旨在了解上海市浦東新區的冠心病發病情況，探討冠心病危險因素水平與發病的關聯性，為進一步探索冠心病的預防控制方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2013 年3 月起開展基線調查，基線調查對象為年齡≥15 歲的浦東新區常住人口。基線調查人群選擇采用多階段分層隨機抽樣方法，共包括3 個階段。第1 階段于將浦東新區所有鄉鎮、街道按照經濟好、中、差分為3 層，每層隨機抽取4 個，共抽出12 個鄉鎮、街道；第2 階段將抽中的12 個鄉鎮、街道中的352 個居委或村委由SAS 軟件隨機編號，每個居委或村委產生1～10 的隨機數，抽取所有編號為1 的34 個村委或居委；第3 階段在抽到的居委或村委中按11%的比例確定樣本量，用隨機數字表法確定第1 戶調查家庭的門牌號，隨后按門牌號從小到大的順序調查，直至達到該居委或村委的期望調查人數[4]。共有10 657 例納入基線調查，其中708 例患有冠心病，3058 例未參與隊列隨訪研究，其他6891 例進入冠心病發病觀察隊列。所有調查對象均簽署知情同意書。通過追蹤隨訪現場調查、與醫聯平臺數據庫和生命統計死亡庫匹配獲取調查對象的疾病結局。隊列隨訪至2016 年12 月31 日，共隨訪到273 例發生冠心病。

1.2 調查方法

采用統一設計的流行病學調查表開展面對面調查，包括人口學資料（姓名、性別、出生日期、婚姻狀況等）、疾病史和主要危險因素（吸煙、飲酒、睡眠習慣等）；身體指標測量包括身高、體重、腰圍、臀圍和血壓。身高采用長2.0 m、精確度為0.1 cm 的身高計測量；體重采用最大150 kg、精確度為0.1 kg 的體重計測量；腰臀圍采用長1.5 m，寬1 cm，精確度為0.1 cm的腰圍尺測量。血壓和心率使用歐姆龍HEM-7012電子血壓計測量。對調查當天收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg 的調查對象，均于調查后1 個月內完成2 次血壓追蹤測量。

1.3 實驗室檢查

囑調查居民過夜禁食，晨起后在調查現場空腹抽取肘靜脈血送檢。血中三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）、餐后2 h 血糖（postprandial glucose，PPG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）和C-反應蛋白（C reactive protein，CRP）等指標的檢測由統一具有臨床檢驗資格的綜合性醫院檢測完成，所有樣品均于采血后2 h 內完成檢測。

1.4 相關疾病診斷標準

冠心病診斷依據1979 年的世界衛生組織標準[5]并結合冠心病疾病史。冠心病包括心絞痛、心肌梗死、無癥狀心肌缺血和缺血性心力衰竭。高血壓診斷依據《中國高血壓防治指南2010》[6]中的診斷標準，SBP≥140 mmHg 和/或DBP≥90 mmHg。肥胖診斷依據中國肥胖問題工作組標準[7]，界定體重指數（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2為偏瘦，18.5≤BMI＜24 kg/m2為正常體重，24≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm 為中心性肥胖。

1.5 統計學方法

運用EpiData3.1 軟件實行數據雙錄入，建立數據庫并進行一致性檢驗；運用SAS 9.4 以及Stata 11.0軟件對數據庫作進一步的數據清洗及變量處理；運用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的連續性計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；不符合正態分布的連續性計量資料以中位數四分位間距[M（Q）]進行統計描述，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法檢驗。采用Cox 模型探討冠心病發病的影響因素。標化發病率包括中國人口標化發病率（中標率，采用2010 年全國人口構成）和世界人口標化發病率（世標率，采用1966 年世界標準人口年齡構成）。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠心病發病情況

隊列總計觀察人年數為20 303.91 人年，隨訪觀察時間中位數為3.00（2.92，3.08）年，最長觀察時間為3.92 年，最短觀察時間為0.08 年。共隨訪到273 例發生冠心病，男108 例，女165 例。冠心病累積發病率為3.96%，中標率為1.76%，世標率為1.74%，發病密度13.45/千人年；男性累積發病率為4.15%，中標率為1.78%，世標率為1.77%，發病密度14.12/千人年；女性累積發病率為3.85%，中標率為1.75%，世標率為1.73%，發病密度13.14/千人年。冠心病累積發病率隨年齡增長呈持續上升趨勢，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）；不同性別發病率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 上海市浦東新區社區居民冠心病發病情況（例）

2.2 不同基線特征人群冠心病發病情況比較

單因素分析顯示，高齡、離婚或喪偶、居住在農村、睡眠＜7 h、中心性肥胖、患有高血壓的人群中冠心病發病率顯著高于對照人群，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同基線特征人群冠心病發病率比較[例（%）]

2.3 有無冠心病人群基線測量指標比較

冠心病患者TG、LDL、PPG、HbA1c、CRP 水平均高于未發生冠心病人群，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 冠心病患者與未發病人群基線測量指標比較[M（P25，P75）]

2.4 冠心病發病危險因素關聯分析

以所有觀察指標為自變量，隨訪期間是否發生冠心病為因變量，進行Cox 回歸分析，采用逐步法篩選自變量。分類變量賦值情況見表4。結果顯示，年齡＞55 歲、高血壓、睡眠＜7 h、中心性肥胖是冠心病發生的影響因素（HR ＞1，P ＜0.05）。見表5。

表4 多因素Cox 回歸分類變量賦值表

表5 影響冠心病發病的多因素分析結果

3 討論

本研究為前瞻性隊列研究，隨訪觀察中位時間為3.00 年，冠心病累積發病率為3.96%，發病密度為13.45/千人年。國內不同地區的監測結果顯示，冠心病的全人群年發病 率為178.79/10 萬[8]～244.12/10 萬[9]。廣西壯族自治區南寧市的一項趨勢研究顯示，冠心病年平均發病率為110.29/10 萬[10]，均低于本研究人群。由于本研究的樣本人群為多階段分層隨機抽樣獲得，具有一定代表性，提示上海市浦東新區冠心病防控形勢十分嚴峻。

本研究顯示，男性和女性的冠心病發病率均隨年齡增長而升高，年齡是冠心病發病不可避免的危險因素，與以往的研究結果一致[11]。冠心病中老年多發，中老年人群發病率遠高于年輕人群[12]，因此中老年人群是冠心病早期篩查工作的重點。

高血壓是冠心病發病的重要危險因素，本研究中高血壓患者的冠心病發病風險是血壓正常者的1.58 倍。動脈內血壓上升可加速動脈粥樣硬化斑塊形成，同時造成血液動力學改變，引起動脈僵直，影響冠狀動脈灌注[13]。高血壓患者在未來10 年內發生冠心病的風險顯著高于血壓正常人群[14]。開展高血壓患者規范管理，預防老齡化引起的高血壓和血管損傷，以及積極開展降壓治療和定期隨訪，是預防冠心病的首要手段[15]。Thomopoulos 等[16]對多項隨機對照試驗的綜述顯示，在高血壓人群中開展5 年降壓治療，可降低16%的冠心病發病風險。

本研究證實睡眠不足會增加冠心病發病風險。多項隊列研究都證實了睡眠不足的不良健康影響，睡眠不足的人群發生高血壓[17]、心腦血管疾病[18-19]和死亡[20]等多種不良結局的風險均高于睡眠正常人群。長期睡眠不足會對內分泌、免疫和代謝等多個機體系統產生復雜的影響。睡眠不足會提高交感神經的興奮性，引起心率變異性降低、血壓升高和兒茶酚胺代謝增加[21]。此外，睡眠剝奪會改變下丘腦-垂體-腎上腺軸的活性，導致機體腎上腺皮質激素水平增加[22]。

中心性肥胖不僅是心腦血管疾病的重要危險因素，也與高血壓、糖尿病等多種疾病存在關聯[23]。中心性肥胖作為慢性病的預測指標，比BMI 和體重更加有效[24]。BMI 正常但有中心性肥胖人群死于心腦血管疾病的風險高于無中心性肥胖的人群[25]。本研究顯示中心性肥胖者的冠心病發病風險增加，因此在針對肥胖人群開展干預措施時，需同時考慮BMI 和中心性肥胖兩個指標作綜合判斷。

冠心病的發病危險因素中，多種可逆危險因素如高血壓、睡眠不足、中心性肥胖等，都可以通過改變生活方式來改善。因此對這些危險因素進行早期識別和早期干預顯得極為重要。應有重點的針對高危人群開展健康教育及綜合性干預，從一級預防層面預防冠心病發生。