改良強制性運動療法聯(lián)合個體化作業(yè)療法對腦卒中偏癱患者肢體障礙及認知功能影響

鄭志達 劉 亞

1.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院康復醫(yī)學科，江蘇淮安 223300；2.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院兒童康復科，江蘇淮安 223300

偏癱是腦卒中常見并發(fā)癥[1]，腦卒中偏癱患者自理能力差、情緒消極悲觀、生活質量較低、合并認知障礙的概率增高[2-5]。康復治療可提高神經系統(tǒng)的反應性以及興奮性，促進神經功能恢復，提高患者生活能力和自理能力[6-7]。強制性運動療法及個體化作業(yè)療法是臨床常用的腦卒中康復療法，其效果已被證實[8-9]，但單一療法的效果仍待提高。本研究將兩者聯(lián)合，并對強制性運動療法進行改良，以觀察其康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2020 年1 月南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的80 例腦卒中偏癱患者為研究對象，按照治療方法分為對照組和聯(lián)合治療組，各40 例。納入標準：經頭顱MRI 或CT 診斷為腦卒中，符合腦卒中偏癱診斷標準[10]；年齡20～80 歲；康復欲望強烈；單側偏癱且存在Ⅱ～Ⅲ級平衡；生命體征穩(wěn)定；自愿參與本研究且簽署研究知情同意書；符合康復治療適應證。排除標準：存在嚴重認知障礙（輕度認知障礙非排除標準）或精神疾病；既往接受康復訓練；癲癇；腦外傷；急慢性感染；合并中毒性腦病、腫瘤、內分泌疾病、自身免疫性疾病；嚴重視力或聽力受損；濫用藥品史。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

基礎治療：早期腦卒中偏癱患者接受神經內科藥物治療及常規(guī)康復訓練[10]，常規(guī)康復訓練包括手功能、平衡功能訓練，關節(jié)松動及運動療法，神經促進療法等，每天2 h，共3 個月。

對照組在基礎治療基礎上接受個體化作業(yè)療法進行康復治療，根據(jù)患者教育背景、興趣愛好、家庭環(huán)境、職業(yè)、認知及情緒、肢體感覺情況制訂個體化作業(yè)療法，由我院兩名工作資質5 年以上的作業(yè)治療師制訂訓練計劃，個體化康復訓練以日常生活能力訓練（肩關節(jié)獨立運動、肘屈伸運動、腕關節(jié)背伸、眼手協(xié)調訓練等）、空間與執(zhí)行功能訓練、記憶力訓練、語言訓練、注意力與計算力訓練以及時間地點定向力訓練等為主要內容。向作業(yè)治療師反饋患者在作業(yè)過程中的感受、疑問及功能變化，調整作業(yè)難易及內容，以確保順利完成。個體化作業(yè)療法1～2 h/d，1 次/d，共3 個月。

聯(lián)合治療組在對照組的基礎上聯(lián)合改良強制性運動療法進行康復治療。健側肢體佩戴連指手套以約束手腕部以及指關節(jié)伸曲活動，每天堅持佩戴時間超過90%的活動時間，在睡覺、如廁、洗澡時才解除強制運動。每天進行3～4 個塑形訓練（包括取水杯、擰螺絲、撿珠子、寫大字、搭積木、穿孔等），訓練前進行5～10 min 輕微牽拉訓練。塑形動作要求患者完成超過自己活動能力即可，相應給予其肯定和鼓勵，2 h/d，6 d/周。定時變換健側肢體擺放及體位，懸空健側下肢，患足進行踏床、抬臀板式運動，5～10 min/d。上下肢進行循序漸進被動運動、站位步行訓練、坐位平衡的坐位訓練、放松與牽拉訓練分別10～15 min/d，2 次/d。上述強制性運動療法共3 個月。

1.3 觀察指標

在治療前及治療3 個月后進行評估。①肢體運動功能采用簡式Fugl-Meyer 運動功能評分法（Fugl-Meyer motor assessment scale，F(xiàn)MA）[11]及Carroll 上肢功能測試評分（upper extremities functional test，UEFT）[12]評估。UEFT 評分共6 類，33 項內容，每項0～3 分，UEFT 分數(shù)越高提示手功能越好；FMA 評分包括上肢部分66 分及下肢部分34 分，F(xiàn)MA 分數(shù)越高提示上下肢功能越好。②生活質量采用SF-36 健康調查簡表（the MOS 36-item short from health survey，SF-36）評估[13]，共6 個維度，每個維度0～100 分，分數(shù)越高提示生活質量越好。③日常生活能力采用日常生活活動量表Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）評分評估[14]，共10 個項目，滿分為100 分，分數(shù)越高提示日常生活活動能力越強。④神經功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評估[15]，共42 分，分數(shù)越低提示神經功能恢復越好。⑤認知功能采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）[16]評估，滿分30 分，≥26 分為認知正常，評分越高提示認知功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后FMA 評分、UEFT 評分、BI 評分、NIHSS 評分、MoCA 評分比較

治療前，兩組上肢FMA 評分、下肢FMA 評分、UEFT 評分、BI 評分、NIHSS 評分、MoCA 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療3 個月后，兩組上肢FMA 評分、下肢FMA 評分、UEFT 評分、BI 評分、MoCA 評分高于治療前，且聯(lián)合治療組高于對照組；NIHSS 評分低于治療前，且聯(lián)合治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后FMA 評分、UEFT 評分、BI 評分、NIHSS 評分、MoCA 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后FMA 評分、UEFT 評分、BI 評分、NIHSS 評分、MoCA 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05。FMA：Fugl-Meyer 運動功能評分法；UEFT：Carroll 上肢功能測試評分；BI：Barthel指數(shù)；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；MoCA：蒙特利爾認知評估量表

2.2 兩組治療前后SF-36 評分比較

治療前，兩組SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療3 個月后，兩組SF-36 評分高于治療前，且聯(lián)合治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后SF-36 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后SF-36 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05。SF-36：SF-36 健康調查簡表

3 討論

康復治療可改善腦卒中偏癱神經功能，提高生活質量[17-19]。強制性運動療法可改善腦卒中患者的運動障礙[20-25]。本研究結果顯示，聯(lián)合改良強制性運動療法者肢體運動功能、生活質量、日常生活能力、神經功能及認知功能改善情況優(yōu)于單獨使用個體化作業(yè)療法。

本研究對強制性運動療法進行改良，將患者訓練的動作與日常生活相結合，將訓練內容轉移到日常生活中，如取水杯、擰螺絲、撿珠子、寫大字、搭積木、穿孔等，確保患者在日常生活中增加使用患側肢體的頻率，此外本研究在強制性運動療法期間，輔助上下肢進行循序漸進被動運動、站位步行訓練、坐位平衡的坐位訓練、放松與牽拉訓練等，提高肢體運動頻率及幅度。通過不斷增強以及激發(fā)大腦皮質活動能力來刺激患側偏癱肢體的運動功能恢復。改良強制性運動將強制運動與個體化作業(yè)療法聯(lián)合后，個體化作業(yè)療法通過個性化訓練彌補改良強制性運動日常生活運動不足的缺點。個體化作業(yè)療法通過肢體運動刺激大腦區(qū)神經信號產生神經沖動，雖然偏癱患者腦功能受損，但個體化作業(yè)療法通過個性化運動吸引患者注意力，激活其重獲運動的積極性，并刺激局部損傷的神經運動系統(tǒng)，從而提高其注意覺醒能力[26]。作業(yè)療法可提高大腦皮層與丘腦及下丘腦的興奮性，恢復受損認知功能，與強制性運動療法配合促進患者神經功能及認知功能的恢復[27-29]。因此個體化作業(yè)療法聯(lián)合改良強制性運動能更好地彌補彼此缺點，兩者聯(lián)合可增強改善神經功能、肢體功能及認知功能。

綜上所述，改良強制性運動療法聯(lián)合個體化作業(yè)療法可改善腦卒中偏癱患者肢體障礙、認知功能及神經功能，還可提高生活質量、日常活動能力。