結核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者治療依從不佳的預測模型構建分析

楊 靜 薛 秒 姬郁林 曹鑫宇 張 歡 馮 萍▲

1.四川大學華西護理學院，四川成都 610000；2.四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科，四川成都 610000

艾滋病和結核病是世界上對人類健康影響最嚴重的兩大慢性傳染病，而后者又是前者最常見的機會性感染[1-3]。雙重感染不僅大幅縮短了人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的潛伏期，還減少了患者的生存時間[4]。當前，抗病毒治療給HIV感染者帶來了延長生命的曙光[5]，但只有藥物依從性維持在95%以上才能實現降低病死率的目標[6]。而對于結核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者需要外加至少數月的抗結核治療，良好的遵醫囑行為成為此類患者治愈結核病的根本所在[7]。然而，許多研究顯示其治療依從性不容樂觀[8]，除卻疾病本身，許多社會和個體因素圍繞著患者，成為改善治療依從性的阻礙[9]。因此，本研究探討結核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者治療依從性的影響因素，并構建列線圖，為解決患者依從性問題尋找突破口。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2020 年5 月于四川大學華西醫院就診的168 例結核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者作研究對象。納入標準：①通過Western blot 法檢測證實HIV（+），經γ 干擾素釋放試驗、痰培養等手段證實結核分枝桿菌感染[10]；②年齡＞18 歲；③量表填寫完整。排除標準：①精神疾病史；②隨訪期間內死亡；③伴有惡性腫瘤、重要器官功能障礙、病情危重。所有患者中失訪7 例，隨訪結束時采用Morisky 服藥依從性問卷[11]評價其依從性，根據得分將其分為依從好組（≥6 分，86 例）和依從差組（＜6 分，75 例）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 記錄患者臨床資料，根據患者病情和指南意見[10]制訂治療方案，首診時填寫漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[12]、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[13]、社會支持量表（social support rating scale，SSRS）[14]。HAMD 和HAMA 分別含21 和14 個條目，每項0～4 分，得分越高抑郁及焦慮的程度越嚴重。SSRS 分為主觀支持、客觀支持、支持利用度3 個維度，總分12～66 分，評分越高表示社會支持度越高。而后進行為期6 個月的隨訪，1 次/15 d，以電話或門診的形式進行；每次隨訪記錄患者購藥記錄，將購藥記錄與處方進行比較，確保患者在若干時間段內獲取了足夠分量的藥物。Morisky服藥依從性問卷在隨訪結束時于門診填寫，問卷包含8 個項目，總分0～8 分，評分越高表示服藥依從性越好。

1.2.2 問卷質控 所有問卷及量表當場填寫并回收，填寫要求介紹均由2 名工作人員進行，事先對2 名工作人員行統一導語培訓，注重向患者強調順應問卷調查要求的意義和目的。問卷填寫過程由患者獨立完成，當場發放與回收。HAMD、HAMA、SSRS 均發放168 份，回收168 份，其中161 份為有效問卷，有效率為95.8%，Morisky 服藥依從性問卷發放161 份，回收161 份，均為有效問卷，有效率為100.0%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率。等級資料組間比較采用秩和檢驗。采用多因素logistic 回歸分析影響因素。應用R（x64，v3.6.1）和rms 包構建列線圖預測模型，用一致性指數量化模型預測性能，行Bootstrap 內部驗證，并制作校正曲線。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

依從差組的農村戶口占比、HAMD 及HAMA 評分均高于依從好組，SSRS 評分低于依從好組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。兩組文化程度和家庭月收入比較，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 依從性影響因素的多因素logistic 回歸分析

以依從性為因變量（依從性差=1，依從性好=0），以文化程度（初中及以下=2，高中或中專=1，大專及以上=0）、家庭月收入（＜5000 元=2，5000～10000 元=1，＞10000 元=0）、戶 口（農 村=1，城 市=0）、HAMD、HAMA、SSRS 評分為自變量進行多因素分析，結果顯示初中及以下文化程度、家庭月收入＜5000 元、農村戶口、高HAMD 評分、高HAMA 評分均為結核分枝桿菌/HIV雙重感染患者治療依從性差的獨立危險因素（均OR ＞1，P ＜0.05），高SSRS 評分（OR ＜1，P ＜0.05）為其保護因素。見表2。

表2 依從性影響因素的多因素logistic 回歸分析

2.3 預測治療依從性的列線圖模型的構建及驗證

預測治療依從性相關因素的一致性指數為0.914（95%CI：0.856，0.930），校正曲線顯示列線圖模型預測效能良好，見圖1～2。

圖1 預測結核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者治療依從性的列線圖模型

圖2 列線圖模型預測治療依從性內部驗證的校準曲線

3 討論

艾滋病和結核病一直以來是人類長期關注的重要公共衛生問題[15]，兩種疾病在共同罹患時相互促進發展，成為患者死亡的主要原因之一[16]。結核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者的抗病毒治療和抗結核治療效益相輔相成[17]，但其中僅27.48%完成了抗結核療程[18]，艾滋病和結核病的防控應聚焦于改善患者依從性的問題。

傳染病的有效防控繞不開許多社會經濟因素[19-20]，本研究中，初中及以下文化程度、家庭月收入＜5000 元、農村戶口是患者依從性差的獨立危險因素。受教育程度和個體經濟水平關系著患者對本病的認知程度和就醫意愿[21]。相關研究表明，學歷文化低、收入少、生活環境差等問題在農村地區尤為凸顯，未行健康教育的肺結核患者出現不規則服藥的危險性是其他患者的5.352 倍[22]，提示在欠發達地區，疾病知識宣傳應加大力度、易化理解[23]。

社會-心理因素是許多疾病治療依從性的關鍵翹板[24-25]，本研究中高HAMD 和HAMA 評分為患者依從性差的獨立危險因素，高SSRS 評分為其獨立保護因素。結核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者受疾病困擾，勞動力和工作精力減弱，容易滋生消極意識[26]。另外，患者的親人朋友可能缺乏對傳染途徑的了解而與患者疏離，使患者產生巨大心理痛苦，消磨了治療積極性[27-28]。因此不僅應加強宣傳HIV 和結核病的健康教育，還要建立和完善相應社會機構[29]，給予患者心理和社會支持服務。

本研究所建列線圖的一致性指數為0.914，反映其具有良好的預測效能。此模型可基于患者個人情況建立可靠的依從性評估體系，有助于盡早對結核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者治療積極性進行干預，完善個體化救治效果。本研究尚存不足之處，樣本有限且患者來源地局限，因此未能行外部驗證，有待擴充樣本以豐富研究、提升模型可靠性。

綜上，結核分枝桿菌/HIV 雙重感染患者治療依從性與經濟水平、教育程度、負性情緒等因素有關，構建預測模型能個性化預測患者依從性，幫助工作人員識別低依從性的高風險患者。