粒細胞缺乏癥伴感染患者致病菌種類及耐藥性分析

楊雪飛 汪德珍 張 俊 閆 凱 朱軼男

安徽省淮北市礦工總醫院血液科，安徽淮北 235000

粒細胞缺乏癥是免疫缺陷病，多見于骨髓造血功能障礙和惡性腫瘤化療導致的骨髓抑制[1]。患者極易發生感染，細菌感染是粒細胞缺乏癥患者死亡的最常見原因。然而在給予經驗性抗生素治療過程中，又容易增加耐藥菌感染風險，使患者死亡風險增加[2-3]。因此，粒細胞缺乏癥伴感染的針對性抗生素治療是非常必要的。本研究選擇安徽省淮北市礦工總醫院（以下簡稱“我院”）收治的81 例粒細胞缺乏癥患者，分析粒細胞缺乏癥伴感染患者致病菌種類及耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016 年1 月至2019 年1 月收治的粒細胞缺乏癥癥患者，共81 例。以中性粒細胞絕對數（N）分為以下三組：A 組：中性粒細胞輕度缺乏（0.3×109/L≤N＜0.5×109/L），25 例；B 組：中性粒細胞中度缺乏（0.1×109/L≤N＜0.3×109/L）組，34 例；C 組：中性粒細胞重度缺乏（N＜0.1×109/L），22 例。收集患者的臨床資料包括年齡、性別、臨床標本類型、病原菌分離情況、病原菌耐藥情況等。

1.2 檢測方法

按《全國臨床檢驗操作規程》[4]中所述，所有患者采集血液標本后接種于無菌培養瓶，在37℃下連續培養48～72 h。菌種鑒定用VITEK-32 全自動微生物分析系統，藥敏性試驗用Kirby-Bauer 法（K-B 紙片擴散法）。

1.3 統計學方法

用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料用均數±標準差（），多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以例數或百分率表示，組間差異比較用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。用WHONET 5.4 軟件對藥敏試驗結果進行分析。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

本研究共納入粒細胞缺乏癥患者81 例，其中男44 例，女37 例；平均年齡（54.79±16.20）歲，三組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 粒細胞缺乏癥癥患者年齡及性別分布

2.2 致病菌的來源與種類

本研究共檢出致病菌92 株，呼吸道分泌物檢出致病菌42 株（45.65%），血液標本檢出致病菌32 株（34.78%），尿液標本檢出18 株（19.57%）。三組患者的致病菌多來源于呼吸道分泌物、血液，見表2～5，致病菌的種類見表6。

表2 臨床標本分離出的呼吸道分泌物中致病菌分布（42 株）

表3 臨床標本分離出的血液中致病菌分布（32 株）

表4 臨床標本分離出的尿液中致病菌分布（18 株）

表5 三組患者致病菌分布[株(%)]

表6 三組常見的致病菌種類及分布[株(%)]

2.3 致病菌的耐藥性情況

2.3.1 常見革蘭氏陰性菌的耐藥情況 在主要革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥率高，大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、慶大霉素、環丙沙星、頭孢呋辛、頭孢噻肟、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶耐藥率高，耐藥率均≥50%，且存在多重耐藥。未找到對亞胺培南、美羅培南耐藥的大腸埃希菌。見表7。

表7 主要革蘭氏陰性菌的耐藥性情況

2.3.2 常見革蘭氏陽性菌的耐藥情況 在主要革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌對青霉素、慶大霉素耐藥性高，糞腸球菌對左氧氟沙星、莫西沙星、呋喃妥因耐藥性高，耐藥率均≥50%，且存在多重耐藥。見表8。

表8 主要革蘭氏陽性菌的耐藥性情況

3 討論

目前有關粒細胞缺乏癥伴感染致病菌的情況及耐藥性做了大量研究[6-8]。本研究從80 例粒細胞缺乏癥伴感染患者的的不同的標本中共分離出致病菌92 株，其中革蘭氏陰性菌占61.96%（57/92），較革蘭氏陽性菌多見，這與2016 年中國CHINET 細菌耐藥性檢測報告顯示的院內分離病原菌較一致[9-11]。呼吸道分泌物標本中分離的細菌占45.65%，以肺炎克雷伯菌為主，占45.24%，存在多重耐藥，對青霉素類、個別頭孢類抗生素耐藥性極高。值得注意的是，嗜麥芽窄食單胞菌是常見的條件致病菌，占8.7%（8/92），高于國內普通醫院內感染肺炎的檢出率（3%～6%）[12]，也高于國內外粒細胞缺乏癥患者的感染數據[13-14]。嗜麥芽窄食單胞菌感染率的增加可能與碳青霉烯類等抗生素的長期暴露、導管植入、免疫抑制劑的使用等因素有關[15-16]。因此粒細胞缺乏癥伴感染患者出現難以控制的肺部感染時，要考慮到嗜麥芽窄食單胞菌感染的可能，并選擇嗜麥芽窄食單胞菌敏感的抗生素。

血標本來源的致病菌占34.78%，以大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌常見，且存在多重耐藥。文獻顯示粒細胞缺乏癥伴感染患者血流感染的發生率在10%～30%，不同機構檢測出的的革蘭氏陰性菌和陽性菌比例不同，但多數以革蘭氏陰性菌為主[17-19]。本研究發現與此相符合，可能因為本研究納入對象接受化療者多，發生粒細胞缺乏癥者比例高。值得注意的是本研究中粒細胞缺乏癥伴血流感染的患者有一半以上后期出現多部位感染，考慮與致病菌播散、患者免疫功能減弱、致病菌不易根除等有關[20-21]。所以，對合并血流感染的粒細胞缺乏癥患者，應早期、足量、足療程使用敏感抗生素，直至免疫抑制狀態改善，徹底消滅致病菌。

本研究發現肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率較高，與胡付品[22]的發現一致。2016 版中國中性粒細胞缺乏癥伴發熱患者的抗菌藥物臨床應用指南中指出，鑒于耐藥菌的日益增加，粒細胞缺乏癥伴感染患者初始藥物選擇，應基于當地細菌流行情況、細菌耐藥譜、既往感染情況、導管應用情況等綜合考慮，選擇覆蓋耐藥菌的廣譜抗菌藥物[23-24]。

綜上，粒細胞缺乏癥伴感染常見于各種血液病化療免疫抑制時，常見感染部位是肺部感染、血流感染，致病菌以革蘭氏陰性菌常見，且細菌多存在多重耐藥，初始藥物治療應綜合各種因素，選擇覆蓋耐藥菌的廣譜抗菌藥物。