火針點刺治療痛風性關節炎的meta 分析

李曉雨 高 妤 原莎莎 張淑君

河南中醫藥大學，河南鄭州 450046

痛風性關節炎是因嘌呤代謝障礙或尿酸排泄減少而引起的代謝性、結晶性疾病，發作期嚴重威脅患者的身體健康[1-2]。痛風已由“帝王病”轉變為“病中之王”[3]。《2010 年中國痛風臨床診治指南》中介紹，近年來高尿酸血癥及痛風的患病率在國內直線上升[4]。痛風在我國的發病率為0.15%～0.67%，明顯比過去高[5]。推薦一線用藥：非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質激素[6]。口服藥物可能會有肝腎及胃腸功能的損害，火針點刺治療該病的臨床效果佳，臨床報道逐漸增多，本研究僅對公開發表的火針療法的臨床隨機試驗進行meta 分析，以期對痛風性關節炎的火針點刺治療提供實踐依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索時間為2010 年1 月至2020 年6 月，以“痛風性關節炎”“火針”“燔針”“隨機對照試驗”為中文檢索詞，分別檢索知網、萬方、維普、CBM，以“gout arthritis or gouty arthritis”“fire needle or fire acupuncture or the fire needle”“randomized controlled trial or randomized clinical trials”為英文檢索詞，分別檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase 數據庫。

1.2 文獻納入標準

①研究類型：公開發表的臨床隨機對照研究；②研究對象：臨床明確診斷的痛風性關節炎患者，年齡、性別、種族及痛風性關節炎類型等不限；③干預措施：對照組采用口服西藥，實驗組不配合與對照組相同的干預措施，僅采用火針放血；④結局指標：臨床有效率、血尿酸、視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）評分。

1.3 文獻排除標準

①重復發表的文獻，文獻去重標準：不同類型的重復文獻納入優先級順序：期刊文獻＞會議論文＞學位論文，重復發表文獻納入區優先順序：發表時間晚＞發表時間早；②動物實驗、經驗總結綜述、個案、驗案；③病例資料不全，結局指標報告不完整；④未明確治療方法及療程。

1.4 療效評價指標

主要結局指標：臨床有效率；次要結局指標：VAS評分、血尿酸。

1.5 文獻篩選方法

將各數據庫檢索得到的文獻分別導入Note Express 文獻管理軟件，首先進行重復文獻篩選；再進行限定詞搜索如大鼠、meta 分析、綜述、系統評價等進行二次排除，Note Express 文獻管理軟件篩選后的文獻再由2 名研究者獨立閱讀題目和摘要，排除明顯不相關文獻，對于可能符合文獻進行全文閱讀，評價是否符合納入標準，對存在分歧的文獻，通過討論或由第3 位研究者協助解決。2 名研究者對最終納入的研究進行獨立提取文獻中數據，包括作者、年份、診斷標準、樣本量、實驗組/對照組治療方案、療程、結局指標等。

1.6 質量評價

采用Cochrane 協助網提供的RevMan 5.3 軟件里的Chochrane Handbook 5.1.0 推薦的ROB 風險評價工具，首先對納入研究進行7 個方面的風險偏倚評估。

1.7 統計學方法

采用Cochrane 協助網提供的RevMan 5.3 軟件進行meta 分析，對納入文獻進行異質性檢驗，如P ＞0.05 且I2＜50%，則采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型。對二分類變量資料采用比值比（odds ratio，OR）；對連續性變量資料則采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）。兩者均計算95%可信區間（confidence interval，CI）。繪制漏斗圖分析潛在的發表偏倚。在滿足條件的情況下，選用敏感性分析檢測meta 分析結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索相關數據庫，共獲得文獻137 篇。經過初步篩選和再篩選，最終納入文獻共9 篇[7-15]，包括655 例患者，其中實驗組有330 例，對照組有325 例。文獻篩選流程及結果見圖1、表1。

表1 納入文獻基本特征

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入文獻診斷標準及療效評價

納入的8 篇文獻均有明確的診斷標準，并且是公認的診斷標準。2 篇[10，13]文獻采用中醫病癥中的痛風診斷療效標準；1 篇[11]文獻采用美國風濕病協會1977 年修訂的痛風性關節炎診斷標準；4 篇[7-9，15]文獻采用《中藥新藥治療痛風的臨床研究指導原則》及《痛風》有關診斷標準或《歐洲抗風濕聯盟痛風分類標準》或《國家標準應用中醫內科疾病診療常規》 中痛風的診斷標準；1 篇[14]文獻采用《2016 版中國痛風診療指南》及2015 年的美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟制訂的痛風分類標準；1 篇[12]診斷標準參照臨床表現。

2.3 納入文獻質量評價

將納入文獻進行風險評估。①隨機：4 篇[8-10，14]實施隨機數字表法，2 篇[11，15]實施簡單隨機化法，對于3 篇[7，12-13]僅提到實施隨機方法（具體不詳）；②分配隱藏：1 篇[14]文獻對分配隱藏方式做出具體描述，余8 篇均未提及是否施行分配隱藏做出描述；③盲法：所有文獻均未提及；④結局報告：所有文獻均有結局報告；⑤選擇性報告：9 篇文獻均報道了預先設置的研究內容；⑥其他偏倚：2 篇[14-15]出現數據脫落。具體見表2、圖2。

圖2 納入火針點刺治療痛風性關節炎文獻偏倚風險評估圖

表2 納入火針點刺治療痛風性關節炎文獻的風險偏倚評估

2.4 臨床療效及結果分析

2.4.1 臨床有效率 納入的9 篇研究[7-15]均報道火針點刺治療痛風性關節炎的有效率，共655 例患者。異質性檢驗結果：I2=0%，P=0.74，各研究間異質性較低，采用固定效應模型。結果顯示：實驗組臨床有效率高于對照組（OR=3.67，95%CI：2.08～6.45，Z=4.51，P ＜0.000 01）。見圖3。

圖3 兩組痛風性關節炎患者臨床有效率比較的森林圖

2.4.2 VAS 評分 有7 篇文獻[7-10，13-15]報道了火針點刺治療痛風性關節炎VAS 評分的具體數據，異質性檢驗結果：I2=77%，P=0.0002，認為各研究間具有異質性，應用隨機效應模型分析。結果顯示：實驗組的VAS評分低于對照組（SMD=-1.23，95%CI：-1.62～-0.83，P ＜0.000 01）。見圖4。

圖4 兩組痛風性關節炎患者視覺模擬評分法評分比較的森林圖

2.4.3 血尿酸 有7 篇文獻[7，19-11，13-15]報道了火針點刺治療痛風性關節炎血尿酸的具體數據，異質性檢驗結果：I2=86%，P ＜0.00001，得出各研究間具有異質性，采用隨機效應模型對數據整理分析。結果顯示：實驗組血尿酸水平低于對照組（SMD=-0.57，95%CI：-1.05～-0.09，P=0.02）。見圖5。

圖5 兩組痛風性關節炎患者血尿酸比較的森林圖

2.5 敏感性分析

采用固定效應模型及隨機效應模型對火針點刺治療痛風性關節炎臨床有效率合并OR 值結果進行比較，兩模型結果變化不大，說明本研究較為可靠。見表3。

表3 火針點刺治療痛風性關節炎臨床有效率敏感性分析

2.6 納入文獻發表偏倚

根據報道總有效率的9 篇[7-15]研究結果采用Rev Man 5.3 生成的漏斗圖，目測漏斗圖不對稱，提示可能存在發表偏倚，分析其原因可能是樣本量較小、樣本選擇的主觀意識過強、樣本分組存在問題、對結果評價不夠客觀、沒有統計學意義的陰性結果研究未發表、方法學設計差、分析不充分等。見圖6。

圖6 納入火針點刺治療痛風性關節炎文獻臨床有效率的漏斗圖

3 討論

痛風性關節炎急性期以關節的紅、腫、熱、痛等為典型表現，好發于中年男性，常在夜間急性發作，多好發于足部的第一跖趾關節，可累及踝、膝關節，更甚者四肢關節、筋肉及筋腱皆可累及，屬于中醫學中的“痹癥”范疇。火針點刺放血可改善局部血液循環，緩解疼痛[16-19]。火針研究顯示[20-21]，刺血療法治療痛風的效果最佳，療效與出血量呈正相關。火針點刺放血機制主要有：一為引氣之功，二為發散之功。火針有火熱炎上之性，與火熱毒邪性情相近，以熱引熱可使內郁之熱有路可出，熱毒隨火針升散透發，則熱已出，然放血使病變部血壓下降，關節內的壓力隨之下降。火針治療此病可能有減輕局部炎癥反應、降低局部尿酸沉積及緩解局部疼痛的作用[22-23]。臨床上痛風以濕熱蘊結證多見[24]，而火針對濕熱蘊結型療效最佳[25]。

本研究主要從結局評價中的臨床有效率、VAS 評分、血尿酸水平這3 個方面對火針點刺放血對痛風性關節炎進行系統評價，結果顯示臨床有效率、痛疼緩解情況及血尿酸水平對比中，實驗組比對照組更具優勢，則火針療法可能更具優勢，但由于火針治療臨床推廣較難，穴位選擇多樣，治療周期不統一，放血量也各不相同，療程長短不一，對痛風性關節炎患者的納入標準參考不同等因素影響，使得出的結局指標可能有一定誤差。良好的試驗是得出可靠結局的前提，為提高研究成果，建議加入隨訪，以觀察長期療效，統一臨床診斷標準，加大樣本量、實施盲法，從某種程度上可以提高結局指標的可靠性。