前房穿刺術聯合兩種不同手術方式治療原發性急性閉角型青光眼合并白內障的臨床效果

李 超 杜紹林 陳宏佳 馬惠惠

廣東省東莞東華醫院眼科，廣東東莞 523000

青光眼是世界上第一位不可逆致盲性眼病，且以閉角型青光眼居多[1]，閉角型青光眼多見于高齡老年人，常合并白內障，進一步加重瞳孔阻滯，增加閉角型青光眼的發病率[2]。目前，白內障超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術在青光眼合并白內障患者中應用廣泛，具有良好療效，可以作為一線治療方案[3-4]。既往小梁切除術是此類疾病的經典手術方式，前房穿刺術可以快速降低眼壓，也在臨床常規應用。為觀察前房穿刺術聯合兩種不同治療方式的臨床效果，本研究選取廣東省東莞東華醫院（以下簡稱“我院”）收治的原發性急性閉角型青光眼合并白內障患者進行治療。現將結果報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性研究方法，選取我院2018 年6 月至2020 年6 月收治的原發性急性閉角型青光眼合并白內障患者68例（68 眼）為研究對象。其中男21例，女47例；年齡46～87 歲，平均（67.2±7.8）歲；入院時眼壓：>61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）15 眼，51～61 mmHg 16 眼，41～＜51 mmHg 37 眼。納入標準：①符合原發性急性閉角型青光眼合并白內障診斷標準[5-6]，初次發作，發作時間在48 h 內；②最佳矯正視力≤0.4；③房角關閉范圍>180°；④晶狀體核按Emery 分級[7]標準為Ⅱ～Ⅲ度；⑤眼壓≥40 mmHg；⑥角膜內皮細胞計數>1000 個/mm2；⑦患者對手術方法知情理解并簽署手術知情同意書。排除標準：①曾有過眼表及內眼手術病史；②既往眼前節炎癥性病變；③對醋甲唑胺或甘露醇等治療有醫學禁忌證；④對降眼壓藥物有高敏感反應病史。依據隨機數字表法將其分為A 組和B 組，每組34例。A 組男9例，女25例；年齡48～79 歲，平均（65.4±7.4）歲。B 組男12例，女22例；年齡46～87 歲，平均（68.9±8.0）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P >0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查 完成視力、眼壓、中央前房深度（anterior chamber depth，ACD）、超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）、角膜內皮計數、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等檢查。

1.2.2 前房穿刺術 兩組入院行前房穿刺術。患眼消毒、表面麻醉，在裂隙燈下，顳下象限位于角膜緣內1.5 mm 位置，用1 ml 注射器針頭，穿刺進入前房，緩慢放出少量房水0.1～0.2 ml。如穿刺術后部分患者眼壓下降效果不佳，再次給予前房穿刺放液。

1.2.3 白內障超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術A 組行白內障超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術，表面麻醉下采用常規白內障超聲乳化摘除術，吸出核塊和皮質后，前房和囊袋內注入透明質酸鈉，全周房角用透明質酸鈉鈍性分離，囊袋內植入人工晶體，沖洗前房，密閉切口[8]。

1.2.4 小梁切除術 B 組行小梁切除術，局部麻醉下做以角鞏膜緣為基底的結膜瓣，做大小約4 mm×4 mm，1/2 鞏膜厚度的鞏膜瓣，切除部分小梁及虹膜組織，10-0 線間斷縫合鞏膜瓣。分層縫合Tenon 囊、結膜瓣。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組術前、術后3 個月視力（由國際標準視力轉化成LogMAR 視力）、眼壓、角膜內皮計數、視盤神經纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度，房角開放范圍及ACD 等；觀察兩組并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后視力（LogMAR）、眼壓比較

術前，兩組視力（LogMAR）比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后3 個月，A 組視力（LogMAR）高于術前，且A 組高于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；B 組視力（LogMAR）與術前比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

術前及術后3 個月，兩組眼壓比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后3 個月，兩組眼壓低于術前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后視力（LogMAR）、眼壓比較（）

表1 兩組手術前后視力（LogMAR）、眼壓比較（）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組手術前后RNFL 厚度、角膜內皮計數比較

術前及術后3 個月，兩組RNFL 厚度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

術前，兩組角膜內皮細胞計數比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后3 個月，A 組角膜內皮細胞計數低于術前，且A 組低于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；B 組角膜內皮細胞計數與術前比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 手術前后RNFL 厚度、角膜內皮計數比較（）

表2 手術前后RNFL 厚度、角膜內皮計數比較（）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05。RNFL：視盤神經纖維層

2.3 兩組手術前后ACD、房角開放范圍比較

術前，兩組ACD 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后3 個月，A 組ACD 高于術前，且A 組高于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；B 組ACD 與術前比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

術前，兩組房角開放范圍比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后3 個月，A 組房角開放范圍大于術前，且A 組大于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；B 組房角開放范圍與術前比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后ACD、房角開放范圍比較（）

表3 兩組手術前后ACD、房角開放范圍比較（）

注：與本組術前比較，aP ＜0.05。ACD：中央前房深度

2.4 兩組并發癥的發生情況

兩組行前房穿刺術后均無眼內感染癥狀。A 組術后2例角膜水腫，1例眼壓高，1例前房絮狀滲出；B 組術后2例眼部刺痛，2例白內障加重，2例眼壓低、前房淺，1例角膜水腫，1例高眼壓。A 組并發癥發生率為11.76%（4/34），B 組為23.53%（8/34），兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.62，P=0.20）。

3 討論

原發性急性閉角型青光眼是一種嚴重致盲性眼病，既往國內外多采取藥物降眼壓后擇期行小梁切除術等方式治療。但部分患者在經過藥物治療后眼壓仍不能降至正常，如眼壓增高狀態持續過久，視神經將發生不可逆性損傷，甚至失明。而且，高眼壓下手術也容易發生諸多并發癥如暴發性脈絡膜出血等[9-10]，術后效果也不理想。并且合并白內障的閉角型青光眼患者多為老年人群，心腎功能差，長期應用脫水劑，雖然能降低眼壓，但有增加心腎功能損害的風險。

目前，Lam 等[11]研究結果顯示，急性閉角型青光眼患者行前房穿刺術安全有效，是治療高眼壓持續狀態的重要措施。但關于前房穿刺的時機尚未有明確定論，大多選擇在降眼壓藥物治療2 h～2 d 后[12]，如眼壓持續≥40 mmHg 才進行前房穿刺，在此高眼壓持續期間，也可能會造成不可逆視神經功能損傷，或許是導致此部分患者術后眼壓控制理想但視功能低下的重要原因。

高眼壓狀態下行前房穿刺后立即行手術治療，其并發癥發生率較高，虹膜睫狀體和脈絡膜炎癥反應進一步加劇，產生大量滲出，導致脈絡膜脫離[13]。針對以上問題，對于急性閉角型青光眼合并白內障患者，本研究采用入院后即刻前房穿刺術，并配合藥物輔助降眼壓、消炎治療等方法，盡快增加虹膜血供，恢復瞳孔括約肌活性，減輕前房炎癥反應，把眼壓控制在正常范圍[14]，提供眼內組織結構功能修復的時間窗，降低并發癥發生率，為盡早手術創造條件。

盡管對于白內障聯合抗青光眼手術方式的選擇目前尚存在著爭議，但較多學者認為超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術的療效及術后并發癥發生率優于超聲乳化+人工晶體植入術或超聲乳化+人工晶體植入+小梁切除術[9]。研究顯示[15-18]，在閉角型青光眼患者中，行超聲乳化聯合房角分離術能夠有效開放房角、增加房水流暢系數，降低眼壓。房角分離術是以解除前房角粘連、調整房角寬度、恢復小梁網房水流出途徑為目的，主要使用粘彈劑、輔助鉤等方式進行房角粘連的分離[19]。其中，利用粘彈劑的鈍性分離操作簡單，并發癥少，臨床應用廣泛。行白內障超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術治療原發性閉角型青光眼可以有效控制眼壓[20-24]。

本研究在患者入院后即刻行前房穿刺術，緩慢放液，避免眼壓急劇下降引起的相關并發癥，減少降眼壓藥物對全身的不良反應，保護患者視功能。第2 天行超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術或小梁切除術，術后未見感染或者出血等明顯不良反應，術后隨訪3 個月提示，與B 組比較，A 組視力（LogMAR）顯著提高、ACD 明顯加深、房角開放范圍擴大、術后并發癥少，而兩組眼壓及RNFL 厚度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。小梁切除術是常用的青光眼手術方式，可以有效控制眼壓，但操作較復雜、時間較長，術后并發癥較多等弊端[25-27]，本研究中B 組2例患者因手術刺激因素及眼內微環境改變，導致白內障加重，1 個月后再次行白內障超聲乳化+人工晶體植入術，加大了手術難度，存在短期內二次手術的風險。

綜上所述，對于原發性急性閉角型青光眼合并白內障的患者，前房穿刺術聯合兩種不同治療策略均可及時降低眼壓、保護患者視功能，但白內障超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術可以有效增加前房深度、提高視力，特別對于白內障較重的患者應選擇白內障超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術，避免短期內再手術，給患者造成不必要的經濟負擔和精神壓力，值得在臨床進一步推廣應用。但是，閉角型青光眼合并白內障患者行超聲乳化術，存在前房淺、操作空間小、易損傷角膜內皮等特點，對手術醫師的技巧要求也比較高，不建議初涉超聲乳化的醫師進行操作。