丹黃明目湯聯合激光光凝術治療糖尿病視網膜病變的臨床觀察

宋焰 陳向東 李怡琛 聶輔嬌 王萱 蒲玟伶 胡卓瑜 劉志敏 歐陽紅波

〔摘要〕 目的 觀察丹黃明目湯聯合激光光凝術治療糖尿病視網膜病變的臨床療效。方法 將診斷為陰虛內熱，脈絡瘀阻證的糖尿病視網膜病變患者43例（80只眼）隨機分為對照組22例（40只眼）與觀察組21例（40只眼）。對照組予以單純激光光凝術治療，觀察組在對照組的基礎上口服丹黃明目湯。治療3個月后，觀察兩組患者治療前后在最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心凹厚度（CMT）、中醫臨床癥狀評分以及療效上的差異。結果 治療后兩組患者在BCVA、CMT上均有改善，且觀察組改善程度優于對照組（P<0.05）;與治療前相比，對照組在中醫臨床癥狀評分上的差異無統計學意義（P>0.05），而觀察組在中醫臨床癥狀評分上的差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組的有效率為95%，高于對照組的80%（P<0.05）。結論 丹黃明目湯聯合激光光凝術能夠顯著改善糖尿病視網膜病變患者的視力、CMT，緩解臨床癥狀，其療效優于單純激光光凝術治療。

〔關鍵詞〕 糖尿病視網膜病變;丹黃明目湯;視網膜激光光凝術;臨床觀察

〔中圖分類號〕R276.7;R587.1 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.023

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effect of Danhuang Mingmu Decoction combined with laser photocoagulation treatment on diabetic retinopathy. Methods 43 patients （80 eyes） with diabetic retinopathy diagnosed as Yin deficiency and internal heat， and blood stasis type were randomly divided into control group 22 cases （40 eyes） and observation group 21 cases （40 eyes）. The control group was only treated with laser photocoagulation， and the observation group was treated with Danhuang Mingmu Decoction on the basis of the control group. The difference between the two groups before and after treatment in best corrected visual acuity （BCVA）， central macular thickness （CMT）， traditonal Chinese medicine （TCM） clinical symptom score and curative effect were observed. Results After treatment， both groups of patients improved on BCVA and CMT， and the improvement of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）; compared with before treatment， there was no statistically significant difference in the TCM clinical symptom score in the control group （P>0.05）， but the difference in the TCM clinical symptom score of the observation group was statistically significant （P<0.05）. The effective rate in the observation group was 95%， significantly higher than 80% in the control group （P<0.05）. Conclusion Danhuang Mingmu Decoction combined with laser photocoagulation can significantly improve the visual acuity， CMT， relieve clinical symptoms in patients with diabetic retinopathy， and its efficacy is better than laser photocoagulation treatment.

〔Keywords〕 diabetic retinopathy; Danhuang Mingmu Decoction; retinal laser photocoagulation; central macular thickness; Shengdihuang （Rehmanniae Radix）; Maidong （Ophiopogonis Radix）; Danshen （Salviae Miltiorrhizae Radix Et Rhizoma）; clinical observation

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy， DR）是糖尿病微血管損傷的眼部表現，是糖尿病并發癥中最常見且危害嚴重的致盲性眼病。目前視網膜激光光凝術是全世界范圍內認可的治療DR的有效方法[1]。激光光凝術使用得當可及時延緩DR病情進展，降低失明率。但激光光凝術作為一種破壞性的治療手段，會直接損傷視網膜，破壞血-視網膜屏障，導致光凝區域視網膜組織水腫脫離，并促進炎性細胞因子釋放，引起炎癥刺激等[2]。近年來，國內多項研究表明中醫藥聯合激光光凝術治療DR，在提高患者視力、減少視網膜滲出、改善患者全身癥狀等方面具有獨特優勢[3-4]。本研究采用自擬丹黃明目湯聯合激光光凝術治療糖尿病視網膜病變，觀察其臨床療效并探討其中醫作用機制，以期為臨床中醫治療DR提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 ?診斷標準

1.1.1 ?西醫診斷標準 ?參照第3版《眼科學》中糖尿病性視網膜病變的診斷標準[5]。

1.1.2 ?中醫證候診斷標準[6] ?陰虛內熱，脈絡瘀阻證。（1）主癥：（眼局部）視物昏朦，目珠干澀，眼底見視網膜滲出、出血、黃斑水腫、微血管瘤;（全身）自汗或盜汗，顴紅或面唇青紫，五心煩熱，腰膝酸軟。（2）次癥：口渴喜飲，失眠健忘，溺赤便秘，舌紅苔少或舌紫黯有瘀斑，脈細數或弦澀。符合3項眼局部主要癥狀、2項全身主癥及1項次癥者，即為此證。

1.2 ?納入標準

（1）符合重度非增殖期糖尿病視網膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy， NPDR）及增殖期糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的診斷標準;（2）符合中醫陰虛內熱，脈絡瘀阻證的診斷標準;（3）年齡20～75歲;（4）患者知情同意并愿意接受治療。

1.3 ?排除標準

（1）伴有嚴重心、肝、腎功能不全，造血系統疾病以及腫瘤等重大疾病的患者;（2）既往有眼外傷史、內眼手術史、其他視網膜病變史以及眼底激光治療史患者;（3）患有其他眼部疾病妨礙眼底觀察者（如青光眼、白內障、葡萄膜炎、視網膜脫離、視神經疾病）;（4）對復方托吡卡胺滴眼液、鹽酸奧布卡因滴眼液、熒光素鈉注射液過敏，不能進行眼底熒光血管造影檢查或激光治療的患者;（5）孕婦及哺乳期婦女;（6）有神經系統及精神疾病史。

1.4 ?剔除標準

（1）誤診、誤納;（2）未按要求規律服藥;（3）無任何檢測記錄者;（4）使用了影響本研究療效評價的禁用藥物;（5）出現嚴重不良反應或在臨床試驗過程中出現嚴重的其他并發癥者;（6）治療期間兩次檢測空腹血糖>7.2 mmol/L或隨機血糖>10 mmol/L。

1.5 ?一般資料

將2018年1月至2019年9月就診于湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科，診斷為陰虛內熱，脈絡瘀阻證的DR患者采用隨機數字表法分入對照組與觀察組。納入分析43例，其中對照組22例（40只眼），觀察組21例（40只眼）。兩組患者一般資料比較， 差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.6 ?治療方法

1.6.1 ?對照組 ?對照組采用激光光凝術治療，期間配合口服降糖藥或注射胰島素規律降糖治療3個月。激光光凝術治療方法：采用氬激光機（美國IRIDEX公司），重度NPDR患者根據熒光造影結果予以視網膜光凝治療。PDR患者予以全視網膜光凝治療，分4次完成，每次間隔1周。

1.6.2 ?觀察組 ?觀察組在對照組治療的基礎上聯合中藥治療。中藥治療方法：口服丹黃明目湯顆粒劑治療（丹參、牡丹皮、黃連、生地黃、白茅根、車前子、麥冬、茯苓），丹黃明目湯顆粒劑由湖南中醫藥大學第一附屬醫院藥劑科提供，每日1劑，早晚分服，連服3月。

1.7 ?觀察指標

1.7.1 ?最佳矯正視力 ?采用國際標準對數視力表對患者治療前后的最佳矯正視力進行檢測，用5分記錄法記錄患者治療前后的視力，然后換算成logMAR視力。

1.7.2 ?黃斑中心凹厚度 ?采用OCT（德國海德堡，Spectralis OCT）測量患者治療前黃斑區視網膜厚度，應用follow up模式觀察患者治療后的黃斑區視網膜厚度變化情況。

1.7.3 ?眼底情況 ?對患者進行眼底血管造影檢查。記錄患者治療前后視網膜水腫、滲出、出血、無灌注區、新生血管、微動脈瘤的變化。

1.7.4 ?中醫臨床癥狀評分[6] ?主癥：視物昏朦、目珠干澀、自汗或盜汗，顴紅或面唇青紫，五心煩熱，腰膝酸軟;次癥：口渴喜飲，失眠健忘，溺赤便秘。將癥狀分為無、輕、中、重4個程度，主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分，最高得分45分。見表2。

1.8 ?療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]制定。有效：最佳矯正視力提高或無下降，眼底可見視網膜熒光積存較前減少，視網膜出血、滲出較前吸收，微血管瘤減少，新生血管大部分消退，視網膜小血管壁輕度滲漏，無灌注區減少。無效：最佳矯正視力下降，眼底視網膜熒光積存、視網膜出血、滲出程度、微血管瘤、新生血管及無灌注區較前無變化或加重。

1.9 ?統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以“x±s”表示，符合正態分布與方差齊性，采用成組t檢驗方法統計分析，不符合正態分布則采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 ?兩組患者治療前后BCVA變化

治療前，兩組患者BCVA差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。治療后，兩組患者BCVA均較治療前提高（P<0.05），且觀察組優于對照組（P<0.05）。見表3。

2.2 ?兩組患者治療前后CMT變化

治療前，兩組患者CMT差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組患者CMT均較治療前減少（P<0.05），且觀察組優于對照組（P<0.05）。見表4。

2.3 ?兩組患者治療前后中醫臨床癥狀評分比較

治療前，兩組患者中醫臨床癥狀評分差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后，對照組患者中醫臨床癥狀評分與治療前相比，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組較治療前評分明顯降低（P<0.05），兩組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.4 ?兩組患者療效比較

治療后，觀察組的有效率為95%，高于對照組的有效率80%，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表6。

2.5 ?兩組治療前后OCT圖像

對照組治療前，患者黃斑水腫明顯;治療1月后，黃斑水腫較前吸收;治療3月后，黃斑部仍有少許水腫。觀察組治療前，患者黃斑水腫嚴重;治療1月后，黃斑水腫逐漸吸收;治療3月后黃斑部形態已基本正常。見圖1。

2.6 ?兩組治療前后FFA圖像

對照組治療前，患者視盤周圍水腫滲出明顯。治療后可見原視盤周圍水腫滲出大部分吸收，但又出現較多新發病灶。觀察組治療前，可見視網膜廣泛微血管瘤、滲漏點以及小片狀無灌注區。治療3月后滲漏點封閉良好，微血管瘤、無灌注區較前減少。見圖2。

3 討論

糖尿病視網膜病變是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，其病理改變主要為視網膜毛細血管內皮破壞以及因其屏障功能受損而出現的血漿成分滲漏。晚期還會出現新生血管及纖維增殖等[5]。全視網膜激光光凝術被認為是在發生嚴重的玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離或繼發性新生血管性光眼之前，用于重度NPDR和PDR的標準治療，可大大降低視力喪失的風險[8]。盡管激光光凝術治療DR的療效已得到了證實，但其不良反應也不可忽視，激光光凝術可導致色覺喪失、視野縮小、視網膜前和視網膜下纖維化、脈絡膜新生血管形成、激光斑擴大、視網膜水腫加重等多種并發癥[9]。因此，尋求一種能減輕激光不良反應，同時又能與其治療效果起到協同作用的治療方法，成為了亟待解決的問題。

對于本病的中醫病因病機，目前比較一致的觀點是本虛標實、虛實夾雜為DR的證候特點，從陰虛發展到氣陰兩虛，再由陰損及陽導致陰陽兩虛是其病機變化，久病生瘀，瘀血痰濁，又進一步加重病情，陰虛、血瘀貫穿DR病變的始終[10-11]。視網膜激光光凝術是現代醫療手段，中醫古籍對其并無記載。激光作用于視網膜，主要是一種熱凝固效應，該效應可看做中醫的火熱之邪[12]，火熱之邪傷人，可直接消灼煎熬津液，耗傷人體陰氣。此外，有學者認為激光對視網膜的損傷類似于燒傷，其病機為熱毒入營，氣滯血瘀，阻遏目竅，視衣失養，故而視物昏朦，目珠疼痛[13]。因此，對于DR及其激光光凝術后并發癥，宜以“養陰清熱，活血利水”為治法。丹黃明目湯中以生地黃、麥冬清熱涼血，養陰生津共為君藥;丹參、牡丹皮涼血活血、祛瘀通絡，配以茯苓、車前子健脾利水，消腫明目，共為臣藥;白茅根兼顧涼血與利水之療效，少佐苦寒之黃連，清熱解毒;諸藥合用，共奏養陰清熱，活血利水之功。DR本已陰虛內熱，又光凝為火熱之邪，熱灼津傷，虛實夾雜，傷津耗氣，當釜底抽薪，清熱以救耗損之陰，故方中以牡丹皮、黃連既清虛熱，又退實熱，加以麥冬顧護陰津。臟腑功能失調，氣化不利，水液不行，釀生痰濁，而致視衣水腫;又氣滯、虛損、血熱致瘀，水瘀互結，既加重了氣機的阻滯，又妨礙新血生成，使目系失于濡養，故以丹參、牡丹皮、茯苓、車前子、白茅根活血利水，去瘀生新。

本研究表明丹黃明目湯聯合激光光凝術治療糖尿病視網膜病變能夠提高患者視力，減輕黃斑水腫，促進視網膜出血、滲出的吸收，消退新生血管，減少視網膜微血管瘤及無灌注區，改善患者中醫臨床癥狀，其療效優于單純激光光凝術治療，值得臨床推廣應用。

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