基于HFACS-PAM的 引航安全管理研究

摘? 要：本文從船舶引航事故現狀及安全管理發展需要出發，基于 HFACS在多個領域成熟應用的基礎上提出HFACS-PAM作為引航事故標準方法系統模型的可行性建議，具體對一起典型引航船舶事故進行應用分析，根據長江引航的特點，對該區域引航安全管理進行相關研究，提出對策及建議，以期有一定的借鑒作用。

關鍵詞：HFACS;引航事故;人為失誤;管理閉環;對策研究

0 引 言

海運新聞網站“gcaptain”創始人約翰·唐納德指出，全球貨物90%依靠船舶運輸，而絕大多數外貿船舶需要引航完成。據統計，船舶事故80%以上為人的原因造成，據文獻[1]，1995—2003年間上海港引航事故92.23%以上涉及引航員或船員人為失誤[1]。目前卻沒有研究引航事故標準方法的系統模型，因此引入新的標準方法研究引航操作過程中導致人的失誤的潛在原因尤為迫切。

1 人的因素分析與分類系統（HFACS）

1.1 HFACS框架的產生

HFACS是以“瑞士奶酪”模型為基礎提出的，該系統綜合考慮了事故中人的主要因素，將實際事故與理論分析相結合，填補了事故中人因分析這方面的空白。圖1為HFACS系統的框架圖，主要分為四個層次：不安全行為、不安全行為的前提條件、不安全的監督以及組織影響。

1.2 HFACS框架的發展及在船舶事故應用現狀

HFACS 模型最先推廣于航空領域中人的因素調查分析，經實踐檢驗確定為一種有效的方法，后逐步被應用于多領域。船舶應用方面：文獻 [2]提出了 HFACS-MTA，得出海上事故發生最根本原因是管理因素。文獻 [3]將HFACS框架模型應用到了船舶碰撞事故的研究當中，并結合分類樹對HFACS模型進行了修改，改進后得出導致船舶碰撞事故的關鍵因素[3]。文獻[4]除了利用HFACS模型對船舶碰撞事故進行研究之外，還對船舶擱淺事故進行了深入研究，并確定了導致事故發生的最重要因素是不安全行為。文獻 [5]調查了1991—2015年間的客船碰撞事故數據，提出了客船碰撞事故下的HFACS-PA模型[5]。文獻[6]以HFACS模型為基礎，構建了海上事故誘因分類體系，并對各類誘因的不同組合進行了預測。文獻[7]以HFACS框架為基礎，提出HFACS-PA，并對一定數量的引航事故進行分析，得出了發生引航事故的根本原因[7]。文獻[8]通過研究提出使用 HFACS 模型研究事故中人的因素時，基本類別均可以用 HFACS 模型的四個層面涵蓋[8]。

綜上，HFACS及其修正方法應用于引航安全管理作為一種標準方法進行事故調查研究制定相應對策是可行的。

2 基于引航的HFACS-PAM框架

2.1 HFACS-PAM框架構建

結合引航實際，在HFACS基礎上構建HFACS-PAM（pilotage accident management）框架（如圖2所示），增加一個層級引航事故管理，進一步強調對事故對策的制定落實及效果評估：分為制定合理對策未落實、未制定合理對策和效果評估，讓框架形成引航安全管理閉環（如圖3所示）。

2.2 HFACS-PAM框架下引航不安全人為因素分析

（1）引航中操作人員的不安全行為。操作人員的不安全行為主要可分為兩類：引航差錯及違規。引航差錯有引航技能差錯、引航決策差錯。引航違規有習慣性違規和偶然性違規。

（2）引航中不安全行為的前提條件。不安全的前提條件主要包括三個部分，分別為人員因素、環境因素以及操作者的精神和生理狀態。

（3）引航中不安全的監督，包括監督不充分、運行計劃不適當、沒有糾正問題、監督違規等。

（4）引航中組織影響，包括資源管理、組織氛圍、組織過程。

（5）引航事故管理影響，包括制定對策未落實、未制定對策及效果評估。

3 HFACS-PAM在引航事故中的應用分析

3.1 案例具體經過

“MILANO BRIDGE”輪，日本籍集裝箱船，船長365 m，船寬51 m，空載，螺旋槳和舵水線上面積較大。據文獻，2020年4月6日，引航員于世界協調時4：00登上該船，雙方進行簡單交流后，該輪開始進入引航操作流程。當天為攏風、攏流，陣風4級左右，流0.5 kn左右。5： 14 ，“MILANO BRIDGE”輪以8.9 kn的航速在主航道航行;5： 30 ，該輪將鐘令修改為微速前進。此時船舶航行狀態為右舵 20，中速前進，船舶航速 9.3 kn。距離碼頭的垂向距離為0.6 n mile時，該輪開始進行靠泊旋回轉向操作;5： 39 ，引航員下令停車。此時船舶航行狀態為右舵 20，中速航行，船舶航速為 7.3 kn，距碼頭的垂直距離為 0.36 n mile，在船艏左舷處和船艉右舷處各配有一拖船;5： 42 ，引航員命令前進三，此時船舶航行狀態為右滿舵，航速為5.2 kn，船距碼頭垂直距離僅為200 m，駕駛臺內無人對船舶航行狀態表示質疑;5： 44，該輪距碼頭垂距僅為70 m;5： 47，船舶與碼頭的垂直距離僅為30m，情況極度危險，船艏及船艉的拖船也開始工作，但由于駕駛臺的船員過于慌亂，導致船舶操縱指令紊亂;5： 49，船艉與碼頭相撞;5： 50，引航員命令后退三，開始倒車制動，但其船艉繼續觸碰碼頭，造成 85 號橋吊的倒塌;5： 52，在碼頭內前行，由于操作不當導致了船艉二次碰撞。

3.2 引入HFACS-PAM對“MILANO BRIDGE”輪事故進行分析

（1）不安全行為分析。一是存在差錯。引航員登輪后，沒與船長充分交流，沒充分了解該輪操縱性變差甚至失去舵效的可能，屬于技能差錯的漏掉程序中的步驟。在靠泊過程中，距碼頭垂距從200 m降到30 m，速度卻從5.2 kn增加到6 kn，屬于決策差錯中的緊急情況處理不當。在離泊位只有30 m時還加速，錯誤判斷距離，屬于知覺差錯。二是存在違規。該輪碰撞碼頭時速度達到6 kn，未使用安全航速，屬于習慣性違規。船與碼頭的垂直距離僅有70 m，船員與引航員均未對靠泊距離和船舶較快的航行速度提出質疑，也屬于習慣性違規。

（2）不安全行為前提條件分析。環境因素：風是攏風，流為攏流，均屬于物理環境;該輪是空載，水線以上面積較大，且船方形系數較小，旋回圈較大，舵和螺旋槳的浸沒面積不足，再則拖船配備過少，均屬于技術環境。操作者狀態：未全面瞭望，有自滿表現，屬于精神狀態差;引航員在靠泊距離近時頻繁下達車、舵令，極度緊張可以歸屬生理狀態差;對處理復雜情況經驗不足，屬于身體/智力局限。人員方面：未制定符合實際情況的入港靠泊計劃，這些問題均屬個人準備不足;船方對潛在危險性沒有足夠警覺，缺少團隊合作，均屬于駕駛臺資源管理。

（3）不安全監管分析。引航機構對引航員現場監管不足，沒有對違規行為提醒;船公司對船舶監管不足，對船舶及船長等對船員相關行為監督不夠，屬于沒有糾正問題。船方沒有及時監控提醒，引航員也沒有岸上和管理部門相關監控系統對其進行監控和提醒，屬于監督不充分。

（4）組織影響分析。在靠泊速度快、距離近時，沒有現代化引航裝備和設施報警、提醒和制止，屬于資源管理。從韓國引航員與船長交流不充分，船長對引航員在靠泊速度如此快時沒有任何疑問，可見，這是韓國引航操作過程比較常見方式，是一種組織習慣;船舶在靠泊過程中岸基沒有任何提醒，均屬于組織氛圍。從引航員操作一系列不規范流程上可以看出，組織管理缺乏檢查，屬于組織過程不當。

（5）引航事故管理等其他條件分析。集裝箱船舶發生類似事故情況時有發生，說明引航機構等部門在此方面對策制定和落實不到位，導致引航員對類似事故認識不到位，屬于對策落實不到位。沒有形成一個閉環管理。應急處理能力不足、措施不當。

本次事故的所有人為因素均可從HFACS-PAM五個層中對應找到直接和內在原因，可見引入引航事故分析調查可行性是比較高的。

4 基于 HFACS-PAM應用下安全管理對策及展望

4.1 在HFACS-PAM方法下減少引航事故預防預控措施及建議

（1）降低不安全行為的防范對策。提高駕引人員的實操水平，減少對現代化電子設備的依賴程度;增強安全責任意識和風險意識，與船方全面交流，制定合理計劃，對可能出現的影響提前進行風險評估，平時加強應急處理演練，防止緊急情況心慌意亂。同時，駕引人員應當嚴格執行法律法規和內部規章制度，時刻保持正規瞭望，遵章守紀規范操作。

（2）降低不安全行為前提條件的防范對策。①要密切跟蹤駕引人員狀態。對于長期處于疲勞狀態，精神狀態不佳的駕引人員要及時進行調整休息。建議建立心理咨詢室對有需要的人進行心理疏導。②要強化駕駛臺資源管理，加強駕駛臺人員間的合作。③要降低引航所處環境因素影響。綜合考慮航道的尺度以及船舶所需要的通航條件，確保船舶能夠安全通行，同時航道部門要加快實施重大航道整治工程，進一步降低復雜航道風險系數，及時更新電子海圖。船方要提前考慮船舶設備的局限性，要使設備時刻處于良好狀態。

（3）降低不安全監管條件的防范對策。①引航機構、海事管理部門及船公司等要為駕引人員提供足夠的專業培訓;監管部門、關聯領導要對駕引人員的航行和操作等行為采取有效的方式監督管理。②引航機構、船公司、代理等要合理調派船舶航行計劃。不能不按照規定調派計劃。③及時糾正發現問題。發現問題要及時進一步糾正，不能視而不見。④管理者要帶頭遵守規定。不能應為人情、親情或其他等因素故意忽視現有的規章制度。

（4）降低組織影響條件的防范對策。①在資源管理上要保障駕引人員適任，配備足夠引航力量。在裝備、財務及設施上要盡量滿足引航一線需求。②要建立本單位的特有的安全文化;制定規范的政策，對制定的政策特別是管理者要尊重執行，降低不積極因素對組織氛圍的影響。③對日常活動的行政決策以及規章制度進行標準化設計，平衡勞動力以及管理之間的關系，制定合適的方案。④建議制定駕引人員搭配禁忌報警系統。

（5）引航事故管理及其他方面影響的防范對策。①要對針對每次引航事故按照HFACS-PAM框架找到深層次原因，制定相應的對策，內部要嚴格進行檢查驗證。②在規定時間內做好引航效果評估工作。建議找第三方評估機構對引航事故管理各方面進行系統評價。③要及時關注社會動態，降低社會因素影響導致事故。④要聯合相關部門提高應急保障能力，形成良好的應急共防共享機制。

4.2 引入HFACS-PAM后的前景及展望

基于目前基于HFACS基礎的修訂方法越來越多的領域應用并實踐，HFACS-PAM在HFACS的四個層次上，增加了引航事故管理，讓HFACS框架在引航事故分析應對上形成安全管理的閉環，有利于后續的引航事故調查研究和引航事故管理，今后無論是無人駕駛還是無人引航的實現，最后進行指揮操作中，人的作用將會越來越重要，所以引入人的因素標準方法對以后引航現代化發展也不會過時。

5 結 論

本文通過HFACS在船舶領域應用的可靠性綜述，構建HFACS-PAM方法模型，并應用于一起典型的船舶引航事故中，找出引航船舶發生事故的多層次原因，驗證了將其作為一種引航事故人為標準方法的可行性，并結合長江引航獨特性，提出從五個層次降低人員失誤因素影響的對策，鑒于HFACS在眾多行業中廣泛應用及實際較強的指導作用，建議將HFACS-PAM引入作為人的失誤的標準方法，對引航安全管理中事故調查研究和預防預控將起到良好借鑒作用。

參考文獻

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作者簡介：

王新，長江引航中心副主任，高級引航員，（E-mail）cjyhajb@163.com，13196520596