基于行動研究法理論的健康管理在老年非酒精性脂肪性肝病中的應(yīng)用效果

杜惠玲 王 燕

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院（自治區(qū)中醫(yī)院）肝病科，新疆烏魯木齊 830000

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是以肝臟實質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的代謝性疾病，疾病進展可出現(xiàn)肝硬化和肝細(xì)胞癌[1-2]。調(diào)查顯示[3]，我國NAFLD的發(fā)生率呈現(xiàn)出上升趨勢，逐漸成為重要公共衛(wèi)生問題。目前為止，NAFLD 尚無特異性藥物，仍以改善生活方式為主[4-5]，需要患者自身具有較高的健康管理能力。但是，我國NAFLD 患者的健康管理狀況不容樂觀，老年人群表現(xiàn)尤為明顯[6]。因此，采用有效的健康管理模式對提高老年NAFLD 患者管理水平十分必要。行動研究法是一種新型的探索性研究方法，包括診斷、計劃、實施、觀察和改進5 個階段，其具體實施過程是螺旋循環(huán)模式，注重現(xiàn)狀的改變，在慢性病管理方面初具經(jīng)驗[7]，基于該理論指導(dǎo)下的健康干預(yù)可能會促進老年NAFLD患者的疾病認(rèn)知和健康管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年1 月于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝病科就診的110例老年NAFLD 患者作為觀察對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NAFLD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡≥60 歲；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通交流障礙；②合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全、其他疾病相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥等；③無法完成6 個月隨訪；④自愿退出。本研究中，最終對照組4例退出，觀察組3例退出，共103例完成本研究。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組基本情況比較

1.2 方法

對照組給予常規(guī)模式健康管理干預(yù)。①健康宣教：患者初次就診時，由責(zé)任護士通過一對一的方式詳細(xì)向患者介紹NAFLD 疾病相關(guān)知識。每周通過電話或者微信隨訪，多次進行健康宣教。②評估患者情況，制訂飲食、運動方案：根據(jù)患者體重、工作性質(zhì)等情況制訂熱量攝入量及各營養(yǎng)素的攝入比例；根據(jù)患者喜好，選擇合適的運動類型，保證每天20～60 min的中等強度有氧運動，每周3 次中高強度耐力訓(xùn)練。③心理干預(yù)：掌握患者心理狀態(tài)，進行針對性心理干預(yù)。

觀察組給予基于行動研究法理論的健康管理干預(yù)。①診斷階段：生活方式的改善是NAFLD 治療的基礎(chǔ)，但臨床上發(fā)現(xiàn)，多數(shù)NAFLD 患者合理飲食、堅持運動鍛煉等健康行為比例較低，且與患者低水平的疾病認(rèn)知和健康管理能力有關(guān)。常規(guī)的健康管理干預(yù)雖然能夠在一定程度上提高患者的疾病認(rèn)知水平和健康管理能力，但效果有待提高。因此，在健康管理干預(yù)方案的實施過程中需要不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，提高健康干預(yù)效果。②計劃階段：通過查閱文獻和討論交流方式，制訂健康干預(yù)方案。③實施階段：由責(zé)任護士負(fù)責(zé)具體的健康干預(yù)方案，內(nèi)容同對照組。④觀察階段：詢問患者對疾病的認(rèn)知情況、健康行為實施情況及影響健康行為實施依從性的因素等問題。⑤改進階段：每完成20例NAFLD 患者的健康管理干預(yù)后，總結(jié)健康管理干預(yù)實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題，并尋找問題的具體解決方法，從而對健康管理干預(yù)的具體內(nèi)容進行改進、調(diào)整，再次進行實踐，不斷循環(huán)，提高效果。共發(fā)現(xiàn)以下3 個方面的問題。①部分患者對NAFLD疾病不夠重視，認(rèn)為對健康不存在明顯影響；部分合并其他疾病的患者對治療失去信心。解決方法：進行個體化的健康宣教，對于不夠重視的患者強調(diào)疾病的危害性，可通過反面案例提高患者的重視度，對于失去信心的患者強調(diào)疾病可控性，可通過成功案例的現(xiàn)場經(jīng)驗分享建立患者的治療信心。②部分患者自制力差，缺乏監(jiān)督，難以堅持合理飲食和運動鍛煉。解決方案：將健康干預(yù)的實施對象擴展至患者家庭成員，由家庭成員發(fā)揮監(jiān)督作用，也可組成一個NAFLD 小組，互相監(jiān)督，促進患者健康行為的實施。③部分患者存在焦慮甚至抑郁不良情緒，不利于健康行為的實施。解決方案：在健康干預(yù)實施過程，多與患者溝通交流，鼓勵患者說出自己的顧慮、擔(dān)憂，掌握患者的心理動態(tài)，進行針對性地干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝功能指標(biāo)和肝纖維化指標(biāo) 肝功能指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBil），采用全自動生化分析儀（山東博科BK-400）檢測；肝纖維化指標(biāo)包括黏連蛋白（laminin，LN）、透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）、Ⅲ型前膠原（procollagen type 3，PCⅢ）、Ⅳ型膠原（collagen type 4，CⅣ），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（試劑盒均購于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，貨號：EEL-H0128c、E-EL-F0176a、E-EL-G0214c、E-ELG0215c）檢測。

1.3.2 疾病認(rèn)知得分和健康行為變化情況 疾病認(rèn)知得分采用自制調(diào)查問卷評分，包括疾病特征知識、飲食知識、運動知識和用藥知識4 個項目，每個項目0～10 分，得分越高，疾病認(rèn)知水平越高。該調(diào)查問卷的Cronbach’s α 信度系數(shù)為0.802，各個條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.821～1.000。健康行為包括合理飲食率、堅持運動鍛煉率、吸煙率和過量飲酒率。

1.3.3 自我感受負(fù)擔(dān)量表（self-perceived burden scale，SPBS）采用SPBS[9]評價患者疾病自我感受負(fù)擔(dān)。該量表包括身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)3 個維度，分別有5、4、1 個條目，每個條目記1～5 分，分值越高，提示患者自我感受負(fù)擔(dān)越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組ALT、AST、TBil 水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBil：總膽紅素

2.2 兩組干預(yù)前后肝纖維化指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組肝纖維化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組LN、HA、PCⅢ、CⅣ等肝纖維化指標(biāo)水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后肝纖維化指標(biāo)比較（μg/L，±s）

表3 兩組干預(yù)前后肝纖維化指標(biāo)比較（μg/L，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。LN：黏連蛋白；HA：透明質(zhì)酸；PCⅢ：Ⅲ型前膠原；CⅣ：Ⅳ型膠原

2.3 兩組干預(yù)前后疾病認(rèn)知得分比較

干預(yù)前，兩組疾病認(rèn)知得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組疾病特征知識、飲食知識、運動知識和用藥知識得分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后疾病認(rèn)知得分比較（分，±s）

表4 兩組干預(yù)前后疾病認(rèn)知得分比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.4 兩組干預(yù)前后健康行為變化情況比較

干預(yù)前，兩組健康行為變化情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，對照組合理飲食率、堅持運動鍛煉率高于干預(yù)前，過量飲酒率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組干預(yù)后合理飲食率、堅持運動鍛煉率高于干預(yù)前，吸煙率和過量飲酒率低于干預(yù)前（P ＜0.05）。觀察組干預(yù)后合理飲食率、堅持運動鍛煉率高于對照組，吸煙率和過量飲酒率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后健康行為變化情況比較[例（%）]

2.5 兩組干預(yù)前后SPBS 評分比較

干預(yù)前，兩組SPBS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。干預(yù)后，兩組身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)維度評分及總分較干預(yù)前降低且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表6。

表6 兩組干預(yù)前后SPBS 評分比較（分，±s）

表6 兩組干預(yù)前后SPBS 評分比較（分，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。SPBS：自我感受負(fù)擔(dān)量表

3 討論

目前，NAFLD的機制研究雖然有了較大進展，但尚無特異性藥物治療[10-13]。臨床上，NAFLD的治療仍然是以改善生活方式為主，而高水平的健康管理能力是保證治療效果的前提[14-17]。遺憾的是，我國NAFLD患者的健康管理情況不甚理想[18]。因此，有必要提高NAFLD 患者的健康管理水平。

健康管理在提高慢性疾病患者疾病認(rèn)知和健康管理水平方面的作用已經(jīng)在臨床上得到了驗證[19-21]，但是老年NAFLD 患者的健康管理尚缺乏統(tǒng)一的有效模式。行動研究法是一種適用于小范圍的探索性研究方法，包含診斷、計劃、實施、觀察和改進5 個階段，致力于發(fā)現(xiàn)和解決問題，可提高具體實施效果[22-25]。段伶伶等[26]研究發(fā)現(xiàn)，行動研究法能夠提高老年深靜脈血栓患者的疾病認(rèn)知和自我管理水平。劉霞等[27]研究應(yīng)用行動研究法有效提高了維持性血液透析患者的自我管理能力。這些研究均為行動研究法應(yīng)用于老年NAFLD 患者的健康管理中提供了一定依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)模式健康管理干預(yù)組比較，基于行動研究法理論的健康干預(yù)組患者干預(yù)后ALT、AST、TBIL 等肝功能指標(biāo)水平降低，LN、HA、PCⅢ、CⅣ等肝纖維化指標(biāo)水降低，疾病認(rèn)知中的疾病特征知識、飲食知識、運動知識和用藥知識得分增加，健康行為中的合理飲食率、堅持運動鍛煉率提高，吸煙率、過量飲酒率降低，SPBS 評分中的身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)維度評分及總分降低，提示基于行動研究法理論的健康管理在老年NAFLD 患者中具有良好的應(yīng)用效果。基于行動研究法理論的健康管理較常規(guī)模式健康管理在老年NAFLD 患者中應(yīng)用具有更顯著優(yōu)勢，可能與以下方面有關(guān)：行動研究法是一種不斷循環(huán)提高的管理模式，在健康管理干預(yù)實施過程中能夠發(fā)現(xiàn)、解決問題。在本研究中針對老年NAFLD 患者的基于行動研究法理論健康管理干預(yù)中共發(fā)現(xiàn)3 個方面的問題，包括部分患者對NAFLD 疾病不夠重視，認(rèn)為對健康不存在明顯影響，部分合并其他疾病的患者對治療失去信心；部分患者自制力差，缺乏監(jiān)督，難以堅持合理飲食和運動鍛煉和部分患者存在焦慮甚至抑郁不良情緒，不利于健康行為的實施這些問題，并采取了針對性的解決方法，經(jīng)過多次循環(huán)總結(jié)，有效提高了健康管理干預(yù)效果。

綜上所述，基于行動研究法理論的健康管理能夠改善老年NAFLD 患者的肝功能，減輕肝纖維化程度，提高疾病認(rèn)知水平，促進健康行為建立，并減輕疾病自我感受負(fù)擔(dān)，臨床上值得進一步推廣。