新、舊產程標準在低危初產婦進行產程管理中的應用對比*

鐘保珠 陳銀華 焦力敏 廣東省肇慶市端州區婦幼保健院婦產科 526040

自然分娩的影響因素較多，如人工破膜、孕期肥胖、縮宮素的使用及女性婚育推遲等，因此，早期識別難產、產程處理及產程時限的正確判斷均可減少剖宮產率，改善分娩結局[1]。《新產程標準及處理的專家共識》[2]于2014年在國內首次發表，《關注和采納正常產程和產程異常的新標準》[3]也在同期刊發表，并在臨床大力倡導使用新產程標準。與舊產程相比，新產程的不同之處在于第二產程時限的重新定義，在第二產程充足的試產時間下，陰道助產及剖宮產的可能性也明顯下降，對新生兒與產婦的安全具有一定的保障，但在新生兒窒息的風險評估方面具有爭議[4]。基于此，本研究針對低危初產婦采用新、舊產程標準進行產程管理，旨在對其應用效果進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理委員會批準，將我院2018年9月—2019年6月接受舊產程標準的低危初產婦40例納入A組，將我院2019年7月—2020年3月接受新產程標準的低危初產婦40例納入B組。A組：年齡23～31歲，平均年齡(27.49±1.48)歲；孕周36～42周，平均孕周(39.47±1.05)周；新生兒體質量2～4kg，平均體質量(3.16±1.01)kg。B組：年齡22～33歲，平均年齡(27.45±1.41)歲；孕周37～41周，平均孕周(39.52±1.10)周；新生兒體質量3～4kg，平均體質量(3.18±1.07)kg。兩組一般資料對比無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：均為單胎；均為頭位；均為陰道分娩。排除標準：伴妊娠合并癥者；疼痛耐受度差者；全麻無痛分娩者。

1.3 方法

1.3.1 A組采用舊產程標準：第一產程包括潛伏期和活躍期。(1)在潛伏期時，助產士對初產婦進行心理疏導，保證初產婦充足的休息，保持身心放松。定時監測初產婦胎心，4～6h監測1次，定時探查初產婦宮頸內部，2～6h監測1次。(2)活躍期的起點為初產婦子宮張開3cm。助產士需在活躍期期間時刻監測初產婦胎心。當初產婦宮口停止擴張4h及以上，進行人工破膜，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+縮宮素(生產批號：20180726/20191105，南京新百藥業有限公司，規格：1ml∶5U)2.5U靜脈滴注。第二產程時，初產婦可在助產士引導下，體位自由擺放，助產士需告知初產婦若有排便感需主動用力分娩。若破膜后活躍期停滯，即宮口停止擴張4h、初產婦(未行硬膜外麻醉)第二產程>3h，此時需行剖宮產術。

1.3.2 B組采用新產程標準：第一產程包括潛伏期和活躍期。(1)在潛伏期時，助產士對初產婦進行心理疏導，保證初產婦充足的休息，身心放松。定時監測初產婦胎心，4～6h監測1次，定時探查初產婦宮頸內部，2～6h探查1次。(2)活躍期的起點為初產婦子宮張開4cm。助產士需在活躍期期間時刻監測初產婦胎心。當初產婦宮縮正常，宮口停止擴張4h及以上或每小時宮口擴張<0.5cm，則進行人工破膜，并給予0.9%氯化鈉注射液500ml+縮宮素2.5U靜脈滴注。第二產程時，初產婦可在助產士的引導下，體位自由擺放，助產士需告知初產婦若有排便感需主動用力分娩。若初產婦破膜后若發生活躍期停滯(宮縮欠佳，宮口擴張停止6h以上)或活躍期延長(宮口擴張每小時低于0.5cm)，則行陰道助產或剖宮產術。

1.4 觀察指標 觀察并對比兩組產程時間，包括第一至第三產程，同時記錄兩組新生兒窒息發生情況與分娩并發癥，包含切口感染、產后出血、會陰撕裂等。

2 結果

2.1 產程時間 B組第一、第三產程時間均長于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；第二產程短于A組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產程時間對比

2.2 分娩并發癥及新生兒窒息發生情況 B組分娩期并發癥總發生率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組新生兒窒息發生率略高于A組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組分娩并發癥及新生兒窒息發生情況對比[n(%)]

3 討論

近年來，因產婦的年齡、體重發生變化，導致Friedman產程標準已不適用于現階段的產婦的產程管理，在產程中選擇剖宮產的主要原因在于分娩力曲線異常、產程進展緩慢、相對頭盆不稱或是產程停滯等，因此在臨床大力推廣使用《新產程標準及處理的專家共識》管理產程下，孕產婦的安全得到了一定的保障[5]。

根據本研究結果顯示，B組第一、第三產程時間均長于A組，第二產程時間略短于A組，提示新產程標準可有效延長潛伏期及產程時間，減少分娩期并發癥的發生，新生兒窒息的發生率與舊產程標準相比無明顯增高。究其原因在于新產程標準中，潛伏期延長已不作為剖宮產指征，同時可延長初產婦第一產程的潛伏期，在第一產程的活躍期起點，初產婦的子宮口張開約6cm，子宮停止擴張4h以上，可判定為第一產程活躍期停滯，而子宮停滯時間超過6h，極有可能與子宮收縮不良有關，亦可判定為第一產程活躍期停滯；初產婦在硬膜外麻醉后第二產程超過4h或未經硬膜外麻醉的初產婦第二產程時間超過3h，同時伴無進展產程(旋轉、胎頭下降)，即可判定為第二產程延長；初產婦在未經硬膜外麻醉時，產程時間超過2h，且伴有無進展產程，可判定為第二產程延緩[6-8]。此外，新產程標準將初產婦的潛伏期延長超過20h，因此縮宮素的使用率在新產程標準管理下明顯減少，同時也減少了分娩期并發癥的發生與新生兒窒息的可能性[9]。但相關研究表明[10]，產程觀察時間在新產程標準的管理下，難免會延長，易造成初產婦的精神與心理的壓力，從而對陰道分娩充滿恐懼心理。但本研究結果顯示，在新產程標準管理下，B組分娩期并發癥總發生率及新生兒窒息發生率均低于A組，考慮新產程標準可更具體、更全面的維持宮口擴張，無須迫切采取人工干預措施，從而減少干預過度的情況發生。

綜上所述，低危初產婦采取新產程標準管理，在產程時間上明顯增加，但可降低分娩期并發癥的發生，與舊產程標準下新生兒窒息的發生率對比未見明顯差異，更適用于現階段產婦的產程管理。