甲狀腺腫瘤切除術中采用喉返神經保護技術的應用效果探討

傅文鈞

龍巖市第二醫院外科，福建龍巖 364000

甲狀腺切除術為甲狀腺結節和甲狀腺癌病癥治療中優選手術方案，在病情控制與預后改善上效果良好[1]。但據相關研究指出，經甲狀腺切除術后，多伴有喉返神經損傷（recurrent laryngeal nerve injury，RLNI[2]）。 術后RLNI發生，易引發患者嗆食、咳嗽、失音、呼吸抑制，甚至出現窒息等不良癥狀表現。為此，RLNI保護技術的探索為現今醫學界關注熱點，而術中神經監測在近些年來得到廣泛應用，在RLNI保護上具有優異表現[3]。基于此，該研究對該院2016年1月—2019年12月行甲狀腺腫瘤切除術500例患者進行驗證比較，旨在探析喉返神經保護技術在甲狀腺腫瘤切除術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機選擇該院2016年1月—2017年12月收治的甲狀腺腫瘤切除術未進行喉返神經監測的患者250例作為對照組，以2018年1月—2019年12月均行喉返神經暴露精細化解剖且實施返神經保護技術（喉返神經監測）250例為觀察組。其中，對照組：男61例，女189例；年齡24~65歲，平均（44.38±3.05）歲。 觀察組：男62例，女188例；年齡23~64歲，平均（44.28±3.02）歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合中華醫學會內分泌學分會中發布的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌指南》相關診斷標準[4]且經醫院確診收治；②年齡20~70歲；③研究申請已經該院醫學倫理委員會審議通過，所納入對象均已簽訂知情同意書。

排除標準：①有藥物麻醉過敏史；②嚴重精神障礙病癥；③有行其他手術史；④伴有嚴重感染病癥。

1.3 方法

兩組均行B超、頸部CT增強、電子喉鏡檢查后實施甲狀腺腫瘤切除術，對照組作喉返神經精細化解剖，其精細化解剖事項如下：①入喉處暴露:患處甲狀腺葉游離，并沿甲狀軟骨下方結締組織走向將長約1.5 cm，呈灰白色堅韌條索狀喉返神經充分暴露；②氣管食管溝暴露：結扎甲狀腺血管及靜脈，使氣管食管溝暴露充分，在輕柔細致操作下于0.5 cm疏松脂肪組織探查喉返神經。觀察組在對照組基礎上，另實施喉返神經保護技術，即喉返神經監測。其監測步驟如下：①建立喉返神經監測系統，設置甲狀腺/甲狀旁腺監測模式，設定閾值100μV，控制電流1~3 mA，采用四步法對患側迷走神經進行探查，以獲得信號視作喉返神經監測系統構建成功；②喉返神經顯露并作初步定位：記錄生理功能基線值R1，記錄經解剖暴露部位近端神經R2信號，若R2信號減弱＞50%或丟失，操作應予以停止，分析喉返神經損傷原因并加以解決，與此同時，經切口關閉前測定再次刺激迷走神經V2信號，對比V1信號判定神經電生理功能曲線。

1.4 觀察指標

觀察兩組手術結果、臨床指標水平及喉返神經損傷狀況。其中，臨床指標水平包括術中出血量、引流量、喉返神經探查時間、手術時間及住院費用；喉返神經損傷狀況：喉返神經損傷判定標準：術后有呼吸困難及聲音喑啞表現，且經電子喉鏡檢查為聲帶麻痹。暫時性及永久性以復查后損傷側聲帶恢復與否加以判定。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 手術結果分析

全體500例行甲狀腺腫瘤切除術患者中暫時性甲狀腺旁腺功能低下153例（30.6%），有低血鈣癥狀表現96例（19.2%），經靜脈補鈣口服治療后1~7周均可恢復正常，另出現3例永久性甲狀腺旁腺功能低下，2例因手術不規范再行甲狀腺切除術，術前PTH及血鈣指標檢查處正常值低限水平，經術后病理核實雙側Ⅵ區有轉移淋巴結，1例為雙側甲狀腺癌，伴有雙頸淋巴結廣泛轉移，術前PTH及血鈣指標檢查正常，經術中探查有腫大淋巴結，且出現水腫，甲狀腺后被膜結構無法正常分離。

2.2 兩組患者臨床指標水平比較

觀察組術中出血量、引流量較對照組，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組喉返神經探查時間、手術時間均低于對照組、住院費用高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標水平比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標水平比較（±s）

組別對照組（n=250）觀察組（n=250）t值P值術中出血量（mL）41.46±6.31 41.23±4.26 0.478 0.633引流量（mL） 喉返神經探查時間（min）32.14±3.42 31.82±4.47 0.899 0.369 13.71±2.52 6.42±2.47 32.666＜0.001手術時間（min） 住院費用（元）138.26±16.84 102.36±18.47 22.710＜0.001 10 857.32±193.46 13 986.32±214.58 171.241＜0.001

2.3 兩組患者喉返神經損傷狀況比較

觀察組永久性喉返神經損傷發生率為0.4%，與對照組的4.8%相比更低，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組暫時性喉返神經損傷發生率為2.0%，與對照組的16.0%比較更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者喉返神經損傷狀況比較[n（%）]

3 討論

RLNI在甲狀腺切除術中較為多見，是一類典型術后并發癥[5]。其損傷類型以單、雙側為主，單側損傷可致使患者聲音喑啞，雙側易出現呼吸困難，甚至窒息等嚴重呼吸不良[6]。鑒于喉返神經多處于氣管、食管溝內，在對喉返神經暴露精細化解剖過程中，實施喉返神經監測保護技術可有效避免RLNI。其通過十字交叉法探查神經組織，識別神經提示音，所產生的神經沖動與氣管導管和聲帶接觸，從而形成肌電信號，可精準辨別RLNI程度輕重，并提高定位準確性。且由操作經驗嫻熟的專業醫師手持探針描繪走行區域，因神經無需暴露，可使RLNI有效降低[7-8]。

既往研究指出，喉返神經充分暴露在減輕喉返神經損傷爭議較多[9]。部分學者認為，喉返神經過度暴露，可損害滋養血管及喉返神經，進而神經功能受損。為此，該研究擬對喉返神經暴露作精細化解剖，應視患者實際情形合理解剖喉返神經主干，并緊貼甲狀腺作分離，沿神經分支精細解剖，避免侵害神經營養血管。此外，于術后確切止血，防范血腫壓迫神經引發的繼發性神經損傷[10]。基于此，在有條件情況下施以術中喉返神經監測，對喉返神經保護具有重要意義。由該文結果顯示：全體患者行甲狀腺腫瘤切除術后仍出現3例永久性甲狀腺旁腺功能低下，分析其原因[11]可能是行再次甲狀腺腫瘤切除術中，由于瘢痕粘連致使精細化解剖無法達成，且操作不規范造成神經誤傷。且疾病存在淋巴結轉移，由此神經走行及功能判斷失準，定位不確切，由而損傷患者電生理功能。對此，已施以神經營養因子治療策略對病情加以控制，通過促進患者機體雪旺氏細胞增殖及存活，喉返神經得以再生，且喉外肌運動亦恢復尚可。而從臨床指標分析：觀察組在喉返神經探查時間、手術時間與對照組相比明顯縮短，但其住院費用有所增加，較對照組增加近3 000元，故在患者接受范圍之內，可盡量采取喉返神經保護技術。而薛軍軍等[12]研究指出：370例行甲狀腺手術患者應用IONM，手術時間為（145.3±35.7）min，手術費用為（12 131.9±1 037.6）元。兩者數據大體相當，可佐證上述數據確鑿性。分析喉返神經損傷狀況，觀察組永久性及暫時性喉返神經損傷依次0.4%（1/250）、2.0%（5/250）， 均低于對照組的4.8%（12/250）、16%（40/250）(P＜0.05)。 這與劉云龍[13]學者在其研究中對78例甲狀腺腫瘤患者行常規暴露及喉返神經檢測中，試驗組永久性喉返神經損傷2.56%（1/78）、暫時性喉返神經損傷的5.13%（2/78），均較對照組的12.82%（5/78）、23.08%（9/78） 稍低呈一定相似性。而該文所取樣本數更多，在永久性喉返神經損傷保護方面優越性有所體現，故在喉返神經損傷辨別上較其參考性稍高。究其原因在于[14]：①術中神經監測可精準定位神經所處區域，由喉返神經電生理功能得以精確研判，且通過神經信號變化曲線，可糾正不規范操作，從而有效避免牽拉、能量器械熱損傷等不可逆喉返神經損傷；②通過監測V2信號判斷是否施行氣管切開處理，可避免不必要氣管切開，喉返神經損傷得以降低。在此之外，還應就手術中喉返神經暴露上不必要損傷情況加以避免[15]：①操作者實施手術應輕柔精細操作，避免暴力牽拉；②手術切口盡量擴大，增加手術視野，以期規范化操作，并合理使用超聲刀進行止血；③防止較大組織結扎及減少鈍性分離情況，應靠近甲狀腺組織并遠離氣管。

綜上所述，行甲狀腺腫瘤切除術患者應用喉返神經保護技術，效果確切，喉返神經探查時間、手術時間大為縮短，喉返神經損傷明顯降低，具有一定應用價值。