腹腔鏡技術在低位直腸癌保肛手術中的應用價值

李正斌

淄博市市立醫院肛腸科，山東淄博 255400

直腸癌為臨床常見的消化道惡性腫瘤，是繼肺癌、乳腺癌和胃癌之后重大衛生疾病。直腸癌近年來的患病率逐年升高，在直腸癌中，近80%的患者為中低位直腸癌[1]。現階段，低位直腸癌多采用手術治療，常規手術的創傷大，患者術后恢復時間較長。直腸在人體的會陰曲與骶曲兩部分，如果手術中可以充分游離至直腸癌與肛提肌的平面，可以延長直腸3~5 cm。隨著腹腔鏡治療技術的發展，腹腔鏡技術在低位直腸癌保肛手術中取得了重大的價值，對于保肛率的提升具有重要意義[2]。該次研究為了評估在低位直腸癌保肛手術中應用腹腔鏡技術的效果，隨機選擇該院2018年2月—2020年1月收治的80例患者開展調研，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院倫理委員會批準下，隨機選取收治的80例直腸癌患者納入研究，根據隨機數表法分為兩組。對照組（接受開腹手術治療）與觀察組（接受腹腔鏡技術治療）各為40例。對照組，男23例、女17例；年齡32~74歲，平均年齡（51.36±3.63）歲。 觀察組，男25例、女15例；年齡31~72歲，平均年齡（51.75±3.55）歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①患者符合《結直腸癌診療規范（2010）》中結直腸癌的診斷標準；②生命體征穩定，具有清醒的意識；③患者知情同意，簽署知情同意書；④經結病理檢查被確診超低位直腸癌；⑤腫瘤位于腹膜反折下方，與齒狀線的距離為1.5~1.8 cm。

排除標準：①合并其他腫瘤的患者；②精神類疾病患者；③休克者；④重大心、腎疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受開腹手術治療，在恥骨聯合上方做一個20 cm切口，在下腸系膜動脈底部切除，并進行淋巴結清掃。對直腸系膜進行尖銳的切開，然后進行肛門擴張。用生理鹽水反復沖洗直腸和肛管，切開病變下方1 cm處的肛管皮膚，內括約肌和外括約肌向上分開，切除病變所在的腸段。將乙狀結腸近端下拉，用可吸收縫線縫合乙狀結腸漿膜和外括約肌，間歇縫合切緣、肛管和肛門，將腸管斷端吻合。

1.2.2 觀察組 接受腹腔鏡技術治療，采用頭低足高結石體位，全身麻醉后，建立二氧化碳氣腹，在套管針插入后，探查腹腔，手術觀察孔在臍下1.5 cm處。在右麥氏點、右鎖骨中線和左下腹各開一個手術孔，進行腸系膜清掃和淋巴結清掃。肛門擴張后，外翻拉出直腸，分離過程都使用超聲波刀，采用直線型吻合器在距腫瘤下緣2~3 cm處切斷腸管，在左下腹作4 cm小切口，在腫瘤上緣切除乙狀結腸10~15 cm，切除腫瘤腸道、腹膜淋巴結和腸系膜后淋巴結脂肪組織。術畢縫合切口，在腹腔鏡下實施直腸低位吻合。

1.3 觀察指標

①觀察兩組直腸癌患者的保肛率。②觀察兩組直腸癌患者的術中出血量、術中清掃淋巴結構數目、術后疼痛消失時間、腸動力恢復時間、住院時間。③觀察兩組直腸癌患者的并發癥發生率，包括腸梗阻、吻合口瘺、切口感染、吻合口狹窄。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者保肛率比較

觀察組的保肛率92.50%（37/40）高于對照組保肛率62.50%（25/40），差異有統計學意義（χ2=10.322，P=0.001）。

2.2 兩組患者手術相關指標比較

觀察組術中出血量低于對照組、術中清掃淋巴結構數目高于對照組，術后疼痛消失時間、腸動力恢復時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值術中出血量（mL）90.23±23.25 128.45±40.53 5.173＜0.001術中清掃淋巴結構數目（枚）13.63±3.25 11.25±2.01 3.939＜0.001術后疼痛消失時間（d）1.11±0.42 3.05±0.85 12.941＜0.001腸動力恢復時間（d） 住院時間（d）2.14±0.42 4.85±0.44 28.177＜0.001 1.25±0.35 3.86±0.36 32.876＜0.001

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組（腸梗阻、吻合口瘺、切口感染、吻合口狹窄）并發癥發生率小于對照組。差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

低位直腸癌惡性程度較高，疾病會累及腹腔，疾病早期無顯著的癥狀，所以臨床上在確診時多為中晚期。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡在直腸癌患者，尤其是中低位直腸癌患者中的應用越來越廣泛。腹腔鏡技術與傳統開腹手術相比，創傷小、疼痛少、恢復快等優點，不會增加低直腸癌患者并發癥，越來越多的醫生和患者接受腹腔鏡手術[3]。

隨著微創外科技術的發展和醫生外科技術水平的提高，腹腔鏡手術治療直腸癌技術不斷完善，腹腔鏡技術能有效克服人體骨盆腔狹窄的生理特點，術中只需小切口即可手術，避免了傳統開腹手術手術視野不清的缺點，利用顯微鏡觀察能準確定位病灶，獲得良好的解剖結構，對改善患者預后有重要價值[4]。腹腔鏡可以最大限度地擴大視野和視角，不受骨盆腔狹窄的限制，可以更清楚地顯示重要血管、神經和鄰近器官的解剖層次和結構，從而使外科醫生了解解剖層次和手術入路,保護盆腔重要血管和神經[5-7]。腹腔鏡技術能有效保護盆腔周圍的精囊、輸尿管和植物神經叢，減少意外損傷的可能性，超聲刀能有效分離尖銳部位，可更徹底地止血，從而最大限度地減少術中出血，在促進患者康復的基礎上減少并發癥（如尿潴留、排尿困難、性功能障礙等），同時有利于患者的預后[8-10]。在腹腔鏡的指導下，對患者進行系統的淋巴結和直腸系膜清掃，實現了微創手術和腫瘤根治性切除的原則。患者術后恢復迅速，大大改善了患者預后。腹腔鏡技術在低位直腸癌保肛手術中，保證手術野清晰，放大盆底的解剖結構，使外科醫生更好地識別和保護盆腔自主神經[11]。

周華等[12]在《腹腔鏡超低位直腸癌保肛術治療超低位直腸癌的效果分析》中，Laparoscopic組患者的保肛率（90.00%）高于Open組（60.00%），Laparoscopic組患者術中的出血量（90.17±25.16）mL少于Open組（129.93±47.62）mL,其術中清掃淋巴結的數目（13.39±3.17）枚多于Open組患者（11.45±2.06）枚,其術后疼痛癥狀消失的時間（1.15±0.43）d短于Open組患者（3.08±0.96）d（P＜0.05）。其研究結果與該次研究相似。在該次研究中，觀察組保肛率（92.50%）高于對照組（62.50%），觀察組術中出血量（90.23±23.25）mL低于對照組（128.45±40.53）mL、術中清掃淋巴結構數目（13.63±3.25）枚高于對照組（11.25±2.01）枚，術后疼痛消失時間（1.11±0.42）d短于對照組（3.05±0.85）d（P＜0.05）。 說明在超低位直腸癌的治療中應用腹腔鏡治療的效果顯著，可以更好地提升保肛率，降低術中出血量，還可以縮短患者術后疼痛消失時間，值得在臨床中進行使用。然而，腹腔鏡技術也有其弊端，該術式影響臨床醫師的宏觀控制能力、不適合大腫瘤以及盆腔狹窄者、腔鏡進入小骨盆會導致氣化煙霧無法及時的消散，影響操作實現。所以，腹腔鏡技術在低位直腸癌保肛手術中需要徹底清除患者溫和部直腸系膜和周圍的脂肪，術中控制牽拉的力度，保證手術的效果。

綜上所述，腹腔鏡技術在低位直腸癌保肛手術中具有重要價值，可以有效降低術中出血量和并發癥發生率，有利于提升保肛率，改善手術指標。