早期吸吮吞咽訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)低出生體重兒體重增長(zhǎng)的研究

林華梅

廣東省茂名市人民醫(yī)院新生兒科，廣東茂名 525000

低體重兒是指體重＜2 500 g的嬰兒，在國(guó)內(nèi)發(fā)生率約為5%，其中包括早產(chǎn)兒、足月小樣兒和過期兒。盡管目前我國(guó)醫(yī)療技術(shù)已有明顯提升，大大降低了低出生體重兒的病死率，但此類患兒仍因自身抵抗力差，生后存在感染、呼吸窘迫、出血、喂養(yǎng)不耐受等風(fēng)險(xiǎn)，影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。研究認(rèn)為，良好的喂養(yǎng)耐受能促進(jìn)自身功能恢復(fù)，減少壞死性腸炎等并發(fā)癥發(fā)生[1]。有效的早期吸吮吞咽訓(xùn)練對(duì)低出生體重兒體重增長(zhǎng)具有意義。目前吸吮吞咽訓(xùn)練已逐漸在新生兒病房開展，但各個(gè)醫(yī)院對(duì)低出生體重兒吸吮吞咽訓(xùn)練的開始時(shí)間、訓(xùn)練方法以及療效不肯定[2]。該項(xiàng)目旨在研究早期開始吸吮吞咽訓(xùn)練的療效及盡早開始口腔喂養(yǎng)的重要性，現(xiàn)方便選取2019年5月—2020年10月該科住院的體重小于2 500 g同時(shí)大于1 500 g的81例低出生體重兒作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該科住院的體重小于2 500 g同時(shí)大于1 500 g的81例低出生體重兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組、早期組 （7 d內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練），晚期組（7 d后進(jìn)行訓(xùn)練）。對(duì)照組26例：男19例，女7例；日齡0.5~1 d，平均（0.8±0.1）d；體質(zhì)量1 544~2 426 g，平均（2 082.1±114.9)g；Apgar評(píng)分6~10分，平均（8.42±0.96）分。 早期組28例：男17例，女11例；日齡0.4~1 d，平均（0.7±0.2）d；體質(zhì)量1 540~2 430 g，平均（2 084.4±115.1）g；Apgar評(píng)分7~10分， 平均 （8.36±0.75）分。晚期組27例：男19例，女8例；日齡0.3~1 d，平均（0.6±0.2）d； 體質(zhì)量1 589~2 472 g， 平均 （2 093.5±118.6）g。Apgar評(píng)分6~10分，平均（8.51±0.68）分。 所有患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有患兒家屬在了解該次研究目的的前提下自覺簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合低出生體重兒診斷標(biāo)準(zhǔn)，即出生體重（birth weight，BW）在1 500 g≤BW＜2 500 g[3]；②Apgar評(píng)分均≥7分患兒；③臨床資料完整；④患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)該次研究知情同意；⑤家屬或監(jiān)護(hù)人診療依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①壞死性小腸結(jié)腸炎、消化道畸形；②正在進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸、呼吸暫停者；③嚴(yán)重缺氧缺血行腦病、顱內(nèi)出血；④嚴(yán)重先天性心臟病、重度感染；⑤遺傳代謝性疾病者；⑥已能完全經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒。

1.3 方法

對(duì)照組患兒給予常規(guī)綜合治療，主要治療措施包括吸氧、保暖、治療原發(fā)性疾病、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持及其他對(duì)癥治療。每次鼻飼奶液的間隔時(shí)間為1.5~2 h，再按常規(guī)鼻飼母乳或早產(chǎn)兒配方奶。

早、晚期組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上以7 d為界限不同起始時(shí)間加用吸吮吞咽訓(xùn)練，用手指對(duì)早產(chǎn)兒的口唇、面頰、下頜、舌、軟腭、咽、喉等與吸吮—吞咽—呼吸相關(guān)的組織或肌肉群進(jìn)行感官刺激，具體如下：①吸吮訓(xùn)練：給患兒吸吮無孔安撫奶嘴，3次/d于喂奶前30 min進(jìn)行，吸吮10 min/次。②口周與口腔內(nèi)按摩：操作者規(guī)范穿戴無菌手套后，用手指從患兒耳垂按揉至嘴角，從鼻底中央與左右兩側(cè)按摩至嘴唇中央與左右上角，從頦部中央按摩至嘴唇中央與左右下角，順時(shí)針觸摸上下唇線。③口腔內(nèi)按摩：前后往返按摩舌面，從前往后按摩硬腭至軟腭，按摩上牙齦外側(cè)。10~15 min/次，1次/d，連續(xù)5 d。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察各組干預(yù)后總有效率，并觀察各組腹脹、嘔吐、殘奶、口腔感染、每天體重增長(zhǎng)速度、每日奶量、恢復(fù)出生體重時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)監(jiān)測(cè)靜脈營(yíng)養(yǎng)、管飼喂養(yǎng)、經(jīng)口喂養(yǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)開始的時(shí)間。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療5 d內(nèi)患兒自行吮奶，奶量好，無嘔吐，無腹脹，體重增長(zhǎng)正常。有效：治療5 d以上腹脹減輕，吮奶好轉(zhuǎn)，嘔吐次數(shù)減少；無效：治療5 d以上癥狀體征無變化，或繼續(xù)惡化。總有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較以F值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒治療后總有效率比較

早期組干預(yù)后的總有效率明顯高于晚期組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患兒治療后總有效率比較[n（%）]

2.2 3組患兒喂養(yǎng)耐受情況比較

早期組腹脹、嘔吐、殘奶及口腔感染等事件發(fā)生率明顯少于對(duì)照組和晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患兒喂養(yǎng)耐受情況比較[n（%）]

2.3 3組患兒不同途徑的喂養(yǎng)時(shí)間比較

早期組靜脈營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、管飼喂養(yǎng)開始時(shí)間、經(jīng)口喂養(yǎng)開始時(shí)間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間均短于對(duì)照組和晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患兒不同途徑的喂養(yǎng)時(shí)間比較[（±s)，d）]

表3 3組患兒不同途徑的喂養(yǎng)時(shí)間比較[（±s)，d）]

組別 靜脈營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間管飼喂養(yǎng)開始時(shí)間經(jīng)口喂養(yǎng)開始時(shí)間完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間早期組（n=28）晚期組（n=27）對(duì)照組（n=26）F值P值7.62±1.65 9.32±1.21 10.16±2.74 11.870＜0.05 12.14±5.78 14.93±6.53 17.87±5.49 6.250＜0.05 14.34±4.78 16.93±4.12 18.93±3.49 8.200＜0.05 16.63±7.44 20.44±8.05 22.32±8.33 3.630＜0.05

2.4 3組患兒干預(yù)后機(jī)體恢復(fù)情況比較

早期組每天體重增長(zhǎng)速度、每日奶量均高于對(duì)照組和晚期組，恢復(fù)出生體重時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組和晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患兒干預(yù)后機(jī)體恢復(fù)情況比較（±s）

表4 3組患兒干預(yù)后機(jī)體恢復(fù)情況比較（±s）

組別 每天體重增長(zhǎng)速度（g/d）每日奶量（mL/d）恢復(fù)出生體重時(shí)間（d）住院時(shí)長(zhǎng)（d）早期組（n=28）晚期組（n=27）對(duì)照組（n=26）F值P值35.12±1.60 29.57±2.57 25.59±2.41 125.370＜0.05 18.30±3.78 13.44±2.20 11.01±3.18 38.230＜0.05 8.87±2.36 10.92±1.49 11.33±2.32 10.820＜0.05 14.45±1.30 16.26±2.19 19.01±2.18 38.170＜0.05

3 討論

近年來隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率顯著提高。2012年，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，我國(guó)早產(chǎn)兒的數(shù)量已躍居世界第2位[5]。由于早產(chǎn)兒胎齡小，各器官系統(tǒng)不成熟，各種神經(jīng)反射尚未完善，故易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其是低出生體重兒，由于其胃腸功能不成熟、圍產(chǎn)期窒息及感染等疾病影響，故極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，這不僅限制了患兒經(jīng)口喂養(yǎng)的能量供給，導(dǎo)致低出生體重兒出現(xiàn)宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，對(duì)以后的行為和認(rèn)知產(chǎn)生影響[6-7]。同時(shí)延長(zhǎng)了靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用時(shí)間，容易引起一系列并發(fā)癥，如膽汁郁積癥、肝功能受損、甚至壞死性小腸結(jié)腸炎[8]。因此，采取一種合理有效的喂養(yǎng)策略是提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是近年來臨床研究的熱點(diǎn)[9]。

目前，低出生體重兒早期營(yíng)養(yǎng)支持主要通過靜脈營(yíng)養(yǎng)以及管飼喂養(yǎng)，但長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)有誘發(fā)靜脈炎以及長(zhǎng)期管飼喂養(yǎng)容易發(fā)生口腔感覺運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育不良以及經(jīng)口喂養(yǎng)延遲等[10-11]。近年來有學(xué)者提出盡早采取喂養(yǎng)干預(yù)措施，建立完全經(jīng)口喂養(yǎng)，將有助于提高患兒的生存質(zhì)量[12]。國(guó)外的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)發(fā)展相對(duì)比較成熟，主要應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，是危重兒經(jīng)口喂養(yǎng)的支持策略技術(shù)之一[13]。在國(guó)內(nèi)，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要應(yīng)用于吞咽困難及喂養(yǎng)不耐受的新生兒，目的是通過對(duì)經(jīng)口喂養(yǎng)過程的干預(yù)，進(jìn)而增強(qiáng)新生兒的吸吮-吞咽能力[14]。其中吸吮吞咽訓(xùn)練作為口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的一大重要版塊，已逐漸在新生兒病房開展，但有關(guān)低出生體重兒行吸吮吞咽訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)，至今尚未明確[15]。為此，該研究將所選患兒根據(jù)是否7 d內(nèi)進(jìn)行吸吮吞咽訓(xùn)練來分組，結(jié)果顯示：早期組干預(yù)后的總有效率（100.00%）明顯高于晚期組（77.78%）與對(duì)照組（76.92%），且早期組僅有1例（3.57%）發(fā)生腹脹，早期組喂養(yǎng)耐受明顯優(yōu)于對(duì)照組和晚期組（P＜0.05），提示口腔吸吮吞咽訓(xùn)練簡(jiǎn)易、有效，不良反應(yīng)少，尤其是盡早進(jìn)行行口腔吸吮訓(xùn)練可明顯促進(jìn)低出生體重兒增長(zhǎng)，減少醫(yī)源性干預(yù)，減少住院時(shí)間，提高患兒生存質(zhì)量。且早期組靜脈營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、管飼喂養(yǎng)開始時(shí)間、經(jīng)口喂養(yǎng)開始時(shí)間、完全經(jīng) 口 喂 養(yǎng) 時(shí) 間 分 別 為 （7.62±1.65）、 （12.14±5.78）、（14.34±4.78）、（16.63±7.44）d， 均短于對(duì)照組和晚期組（P＜0.05），這一結(jié)果與李玉堅(jiān)等[16]的研究成果相符，該學(xué)者在研究中對(duì)31例早產(chǎn)兒使用口腔按摩配合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮干預(yù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)起始時(shí)間（3.22±0.45）d低于接受常規(guī)護(hù)理患兒（9.08±0.53）d，但不同之處在于該研究增加了早期與晚期干預(yù)的項(xiàng)目比較，進(jìn)一步揭示了早期吞咽訓(xùn)練的有效性與可行性，其作用原理是可以降低口部肌肉的高敏感性、增加口周肌肉運(yùn)動(dòng)范圍和強(qiáng)度，增強(qiáng)口腔運(yùn)動(dòng)組織能力，促進(jìn)反射行為，提高吸吮次數(shù)，改善吸吮行為，以實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性吸吮[17]。而強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行訓(xùn)練是由于新生兒腦部的發(fā)育有其時(shí)間性，而第一年最為重要，因此，提倡越早開展訓(xùn)練越有益[18]。且該文早期組每天體重增長(zhǎng)速度、每日奶量均高于對(duì)照組和晚期組，恢復(fù)出生體重時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組和晚期組（P＜0.05）。證實(shí)早期吸吮吞咽訓(xùn)練有助于改善患兒的喂養(yǎng)狀況。

綜上所述，早期進(jìn)行口腔吸吮吞咽訓(xùn)練對(duì)于低出生體重兒吞咽功能恢復(fù)成效顯著，實(shí)踐方法簡(jiǎn)單便捷，不良反應(yīng)少，臨床治療效價(jià)高，可減少靜脈營(yíng)養(yǎng)及管飼喂養(yǎng)時(shí)間，促進(jìn)體重增長(zhǎng)，減少住院時(shí)間并提高患兒生存質(zhì)量。