成人急性上呼吸道感染的病原菌預測及其發(fā)病因素探討

錢春花，劉嵐，賁如銀，談海琴

1.南通大學附屬腫瘤醫(yī)院綜合內科，江蘇南通 226006；2.南通大學附屬腫瘤醫(yī)院體檢中心，江蘇南通 226006

門急診常見的上呼吸道感染性疾病包括鼻咽喉3個部位的病變，病原體以病毒居多（70%~80%），少數(shù)為細菌（20%~30%）[1]，可表現(xiàn)為發(fā)熱咽痛、鼻塞流涕、咳嗽咳痰、頭痛聲嘶等，僅通過臨床表現(xiàn)不足以明確感染類型，接診醫(yī)師通常根據(jù)血常規(guī)、CRP等來初步判斷是細菌還是病毒感染，因臨床經驗差異，漏診、誤用、濫用抗生素等情況時有發(fā)生，故尋求一個新的血清學標記物來區(qū)分感染類型，對倡導精準醫(yī)療，降低細菌耐藥均具有重要的意義。近年來，中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)（NLR）在呼吸系統(tǒng)良惡性疾病[2-4]、風濕病[5]、心腦血管疾病[6-7]的診斷、病情評估、預后方面均顯示了良好的指導作用。該文方便選取2019年8月—2020年10月69例成人急性上呼吸道感染患者作為研究對象，收集患者NEU、LYM、NLR、N%、L%等檢測數(shù)據(jù)，來探討NLR對于成人急性細菌性上呼吸道感染的預測價值，并分析易患因素，為臨床防治提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院門急診就診的成人急性上呼吸道感染69例患者作為研究對象，根據(jù)WBC和/N%是否升高分為升高組37例，其中男18例，女19例；中位年齡[38（28.00，55.50）]歲、未升高組32例，其中男19例，女13.00臨床診斷均符合《內科學》（第9版）[1]急性上呼吸道感染的診斷標準。排除標準：①生理性或藥物性增高；②實體瘤相關性升高如血液病、胃癌、肝癌等；③肝功能異常；④大手術、嚴重創(chuàng)傷、燒傷后；⑤活動性肺結核。另外選取該院同期體檢健康者35名作為觀察組，其中男18名，女17名；中位年齡[27（25.00，32.00）]歲。3組性別構成比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。該研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均取得知情同意。

1.2 方法

1.2.1 操作方法及指標 所有患者在就診時抽取外周血2 mL，將血液標本置于EDTA-K2抗凝管中，搖勻后待測。血常規(guī)采用日本SYSMEX生產的XE-2100全自動血液分析儀及配套試劑檢測。由專業(yè)檢驗人員實施操作。血常規(guī)觀察指標為白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比（N%）、淋巴細胞百分比（L%）、中性粒細胞計數(shù)（NEU）、淋巴細胞計數(shù)（LYM）、并計算NLR（中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)）。

1.2.2 NLR的診斷效能評價 根據(jù)血常規(guī)檢測結果，將WBC升高（＞10×109/L）和/N%升高（＞70%）定為細菌感染組（陽性），計算NLR的敏感性、特異性。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用方差分析，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC）曲線，評估NLR對成人急性細菌性上呼吸道感染的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床資料比較

升高組的NEU、NLR、N%檢測水平顯著高于未升高組和觀察組，升高組的LYM、L%檢測水平低于未升高組和觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 ROC曲線分析

以WBC升高（＞10×109/L）和或N%升高（＞70%）定為細菌感染組（陽性）繪制ROC曲線。NLR的ROC曲線下面積為0.922（95%CI：0.858～0.985），最佳截斷值為3.21，其敏感性和特異性分別為83.8%、90.6%。見圖1。

圖1 NLR預測成人急性細菌性上呼吸道感染的ROC曲線

3 討論

上呼吸道是否發(fā)生臨床感染取決于病原菌毒力、傳播途徑和人群易感性，當上呼吸道病毒或細菌繁殖迅速、侵襲力增強和機體免疫力下降時，易致發(fā)病。急性細菌性上呼吸道感染最常見病原菌為溶血性鏈球菌，偶見革蘭氏陰性桿菌[1]，但近年也有研究報道，咽喉炎患者的咽喉部病原菌種類革蘭陰性菌株顯著高于革蘭陽性菌[8]。由于多年來抗生素的不規(guī)范使用及年齡增長、口腔疾病等因素，上呼吸道微生態(tài)出現(xiàn)失調[9]，上呼吸道優(yōu)勢菌發(fā)生改變，常規(guī)的白細胞及其分類計數(shù)對于病原菌的預測價值面臨嚴峻挑戰(zhàn)，臨床迫切需求更敏感高效的炎癥指標來協(xié)助感染性疾病的早期診斷，NLR遂成為近年來眾多學者的追逐熱點[10-12]。

中性粒細胞和淋巴細胞是白細胞的兩種不同亞型，中性粒細胞具趨化、吞噬和殺菌作用，胞漿內大量溶酶體有助于細胞消化和發(fā)揮吞噬功能，當機體發(fā)生感染時，中性粒細胞在數(shù)分鐘內到達病灶部位吞噬病原菌。WBC的增多主要受中性粒細胞數(shù)量的影響，中性粒細胞的病理性升高常見于細菌性感染[13]。淋巴細胞分為T細胞、B細胞和自然殺傷細胞 （NK細胞），其中T細胞是機體免疫反應的效應細胞和調節(jié)細胞[14]，N、L分別反映了細菌性感染和機體免疫力狀況，兩者比值越高提示炎癥反應越強烈，細菌性感染的可能性也越大。CRP是一種急性時相反應蛋白，屬于模式識別分子家族，在炎癥反應后6 h左右開始升高，CRP的正五聚體結構通過識別磷脂成分，開始識別和清除病原體、凋亡細胞，目前被廣泛用于病原菌鑒別和病情預后評估[15]。但由于CRP特異性差，在細菌、病毒、真菌[16]、支原體[17]等感染時均有不程度的升高，且反應速度遲于中性粒細胞，CRP單項指標參考意義略遜。有研究結果表明，在鑒別細菌性感染性發(fā)熱時，NLR較之CRP、WBC具有更大的鑒別優(yōu)勢[11]。一項孕晚期胎盤炎癥發(fā)病的預測研究結果顯示，NRL的診斷效能要高于CRP[18]。

曾有學者對60例過敏性鼻炎患者進行研究，結果發(fā)現(xiàn)觀察組CRP水平顯著高于健康組，而體現(xiàn)機體免疫狀況的CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋水平均明顯低于健康組，推測炎癥因子水平紊亂與機體免疫功能下降在過敏性鼻炎發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色[19]。該文通過對不同組別NLR的檢測結果比較，旨在探討急性上呼吸道感染患者的易患因素及NLR對細菌性感染的預測價值，為臨床疾病預防和早期使用抗生素提供參考依據(jù)。

研究結果顯示，WBC和或N%升高組的NEU、NLR、N%要高于非升高組和觀察組，LYM、L%顯著低于非升高組和觀察組，提示上呼吸道定值菌向致病菌的轉變常伴隨著炎癥反應異常和免疫功能下降。3組年齡因素比較，顯示差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可以推測，隨著年齡增長，上呼吸道微生態(tài)失調和機體免疫力下降，年長患者易伴發(fā)細菌性感染。

文中以WBC升高 （＞10×109/L） 和/或N%升高（＞70%）定為細菌感染組，借助ROC曲線分析，結果顯示：ROC曲線下面積為0.922（95%CI：0.858～0.985），最佳截斷值為3.21，其敏感性和特異性分別為83.8%、90.6%。對于成人急性上感群體，NLR有著較高的診斷價值，當NLR≥3.21時，提示存在細菌性感染，結合臨床癥狀，可以考慮使用抗生素。

邢銘芬等[20]以細菌培養(yǎng)（痰標本或咽拭子）作參考，對276例成人急性上呼吸道感染患者進行研究分析，結果顯示：NLR的AUC為0.924，Youden指數(shù)0.629細菌性感染的診斷界值為2.32。該文以WBC升高（＞10×109/L）和/N%升高（＞70%）定為細菌感染組，借助ROC曲線分析，結果顯示：ROC曲線下面積為0.922（95%CI：0.858～0.985），最佳截斷值為3.21，此時敏感性和特異性分別為83.8%、90.6%，Youden指數(shù)0.744。與前述報道[20]相比，兩項研究AUC值分別為0.924、0.922，均提示NLR對成人急性上感群體的細菌性感染有較高的鑒別價值，最佳截斷值分別為2.32、3.21，兩者有一定的差異，考慮如下原因：①兩項研究對象白細胞基數(shù)存在差異；②病原菌種類的影響：細菌培養(yǎng)是臨床確診感染的金標準，在排除定植因素后，常為指導臨床使用抗生素的重要依據(jù)，其中可出現(xiàn)革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌，而WBC和/N%升高常見于溶血性鏈球菌、金葡菌、肺炎鏈球菌等化膿性球菌，當傷寒、副傷寒等革蘭氏陰性桿菌感染時，WBC和N%可表現(xiàn)為降低[13]，故兩者NLR檢測值存在差異。目前NLR在成人急性上呼吸道感染中病原菌鑒別的應用報道較少，期待更多的同類研究驗證診斷界值。

綜上所述，微生態(tài)失調、炎性反應紊亂及免疫力下降是急性細菌性上呼吸道感染的易患因素。對門急診急性上呼吸道感染患者進行血常規(guī)檢測，同時參考WBC、N%、NLR等指標，有利于醫(yī)生快速作出臨床決策，這對于指導臨床合理使用抗生素、減少耐藥菌的發(fā)生率均具有積極的意義。由于該文樣本量偏少，且無病原菌培養(yǎng)對比，文中理論推測及在G+菌、G-菌、病毒和支原體等不同病原體中的NRL界值水平的差異，還有待更多的前瞻性研究。