伊伐布雷定在COPD合并心力衰竭患者臨床應用分析

王小榮

北京京煤集團總醫院老年醫學科，北京 102300

作為心血管系統最常見的臨床疾患，心力衰竭主 要是指因心臟收縮功能和（或）舒張功能出現障礙，無法將靜脈回心血量完全排出心臟，使得靜脈系統血液淤滯，動脈系統血液灌注不足，最終出現心臟循環障礙的一種疾病，臨床癥狀體征常呈逐漸進展并惡化，是各種心臟病的終末階段，常導致患者死亡[1]。該疾病對多臟器功能的損傷往往會合并嚴重的系統功能疾病，其中與呼吸系統疾病合并癥最為常見[2]。研究表明，心力衰竭患者死亡的危險因素為心率異常，當每分鐘平均心率增多一次，則患者出現心血管死亡或心力衰竭而需要再次入院治療的風險則會提升3%[3]。分析原因可能與心率增快使心肌細胞對氧氣的需求量加大、冠狀動脈有效灌注量下降、心肌順應性下降和導致心肌重構等各種病理機制相關。該病極易引發各器官臟器功能衰竭。COPD作為呼吸道常見疾病會導致肺通氣或（和）換氣功能障礙，從而出現機體氣體交換異常，伴有缺氧或（和）二氧化碳潴留。其中慢性阻塞性肺疾病作為常見合并癥，嚴重威脅患者生命健康的同時，病死率也居高不下[4]。COPD合并感染常常為心力衰竭發生和加重的誘發因素，同時影響心力衰竭患者β受體阻滯劑的足量應用，不利心衰患者預后改善。心力衰竭合并COPD者往往心率明顯增快，進一步增加心肌耗氧，加重心肺功能惡化，因此，需要控制心室率，改善心肺功能。目前臨床治療該合并癥常常將治療心衰作為最重要的目標，控制心率，降低心肌耗氧量，改善COPD合并心力衰竭的預后，減少病死率[5]。伊伐布雷定是一種抑制竇房結起搏電流的藥物，因不具備負性肌力作用，不影響心臟輸出量，繼而可使用于合并呼吸系統疾病患者。臨床常用的β受體阻滯劑在發揮降心率的同時，還會形成負性肌力作用，部分患者會出現不能耐受,尤其是伴有哮喘癥狀者。快速房性心律失常以及慢性充血性心力衰竭患者中，使用伊伐布雷定能夠發揮良好的治療效果，同時不良反應較少。該研究探究2017年1月—2020年3月240例老年COPD合并心力衰竭患者應用伊伐布雷定的療效以及對血氧狀態、心肺功能的影響，為臨床醫師提供一定的臨床依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利收集該院收治的臨床診斷為COPD合并心力衰竭的患者240例作為研究對象，均符合納入和排除標準。納入標準：①美國紐約心臟病協會心功能分級（new york heart association，NYHA）為Ⅱ~Ⅲ級[6]，左心室射血分數＜40%、竇性心律；②全部患者及其家屬在充分掌握研究內容后，自愿簽署相關文書，并且該院醫學倫理委員會專家在審核該次研究相關內容后表示予以通過。排除標準：①異位心律、嚴重心肌缺血、心絞痛、植入心臟起搏器者；②有影響療效判定或其他生理、病理者；③伴有嚴重肝腎功能不全者。

根據治療方法將其分為聯合組（n=120）和對照組（n=120）。聯合組男性61例，女性59例；年齡65~85周歲，平均年齡（72.34±4.64）周歲；平均BMI（24.41±1.79）kg/m2；心臟器質性疾病病程（10.02±2.55）年。對照組男性62例，女性58例；年齡65~85周歲，平均年齡 （71.55±4.65）周歲；平均BMI（24.48±1.36）kg/m2；心臟器質性疾病病程為（9.86±2.43）年。兩組基礎資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規藥物治療，如正性肌力藥物、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素轉換酶受體拮抗劑、β受體阻滯劑、支氣管擴張劑。

聯合組在給予抗心衰和基礎疾病的常規治療基礎上給予伊伐布雷定（規格：5 mg；批準文號：H20150217），服用方法：首次用藥劑量為2.5 mg，2次/d。隨后依據患者心率情況對用藥劑量進行合理調整，藥物最大使用劑量不可超過7.5 mg，2次/d，密切監測患者心率水平，確保其靜息心率維持在55~60次/min。

1.3 觀察指標

①心肺運動試驗[7]（cardiopulmonary exercise testing，CPET）：對兩組患者治療前及治療后3周后測得無氧閥（AT）、 最大攝氧量 （VO2max）、 每分鐘最大通氣量（MVV）、峰氧脈搏（O2peak/HR）等心肺功能指數；6 min步行距離方式：記錄患者6 min內步行距離，以自感勞累折返距離以手機計算；②觀察兩組患者治療前及治療后3周后靜息心率、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件予以數據處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后CPET相關指標比較

治療前，聯合組和對照組患者AT、VO2max、O2peak/HR、MVV比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，聯合組患者上述指標明顯高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后AT、VO2max、O2peak/HR及MVV比較（±s）

表1 兩組患者治療前后AT、VO2max、O2peak/HR及MVV比較（±s）

組別聯合組（n=120）對照組（n=120）t值P值AT（mL·min·kg）治療前 治療3周后VO2max（mL·min·kg）治療前 治療3周后O2peak/HR（mL/次）治療前 治療3周后9.20±1.32 9.25±1.43 0.281 0.779 11.35±3.65 9.66±4.92 3.022 0.003 13.36±4.32 13.45±4.26 0.162 0.871 16.98±4.69 13.92±4.92 4.932＜0.001 8.32±1.66 8.26±1.92 0.259 0.796 9.88±3.98 8.13±4.20 3.313 0.001 MVV（L/min）治療前 治療3周后77.65±6.98 78.03±6.72 0.430 0.668 93.65±12.36 78.68±25.36 5.813＜0.001

2.2 靜息心率、LVEF及治療后6 min步行距離試驗比較

兩組患者治療前靜息心率、LVEF比較，差異無統計學意義（P>0.05）；聯合組治療3周后上述指數及6 min步行距離試驗明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前及治療3周后靜息心率、LVEF及治療后6 min步行距離試驗比較（±s）

表2 兩組患者治療前及治療3周后靜息心率、LVEF及治療后6 min步行距離試驗比較（±s）

組別聯合組（n=120）對照組（n=120）t值P值靜息心率（次/min）治療前 治療3周后LVEF（%）治療前 治療3周后112.36±35.69 114.25±35.91 0.409 0.683 62.35±12.36 77.82±13.95 9.093＜0.001 36.21±7.96 36.95±7.91 0.722 0.471 51.34±6.24 46.31±6.94 5.904＜0.001 6 min步行距離試驗（m）498.65±85.98 445.93±96.35 4.472＜0.001

3 討論

臨床有報道顯示，心力衰竭患者中，出院后3個月內發生死亡的人數約占15%，因此該時期臨床又將其稱作心力衰竭易損傷期，患者出院后心率管理同死亡風險之間有密切關聯性[8]。故而，對心力衰竭患者的心率進行合理控制非常必要。柴晶晶等[9]研究報道，發現對于伴有COPD的心力衰竭患者而言，通常會出現不同程度的竇性心動過速。分析原因可能與COPD引起機體缺氧以及使用β受體激動劑等因素有關[10]。

伊伐布雷定是一種新型減慢心率的藥物，依靠劑量改變來抑制If電流，降低竇房結節律，控制心率，從而避免心肺功能受到進一步的損害[11]。

鹽酸伊伐布雷定屬于首個竇房結If電流選擇特異性抑制劑,If電流理論心臟起搏細胞的緩慢舒張期去極化是心臟發生自動跳動的電學基礎，If電流為一種能夠在達到起搏電壓時由負電壓以及細胞內環磷酸腺苷激活的內向電流。而If電流抑制劑能夠選擇性阻斷該電流，故而該類藥物能夠降低靜息和運動狀態時的心率水平[12]。該藥物用臨床常用的β受體阻滯劑存在一定差異，不會導致呼吸道收縮或是痙攣，另外心動過緩等不良反應出現情況也較少。因此對于伴有COPD的心力衰竭患者具有良好的應用價值。

伊伐布雷定對心衰及心肌缺血的作用,而對心肌通過抑制If電流減慢心率,增加心衰患者心肌收縮力。此外，伊伐布雷定不僅能夠減緩心率，還可保持心輸出量，增強室內壓以及主動脈收縮壓，維持有效循環血量[13]。

該研究得知，與常規抗心衰、呼吸衰竭藥物治療比較，聯合組治療3周后靜息心率（62.35±12.36）次/min、LVEF（51.34±6.24）%及6 min步行距離試驗 （498.65±85.98）m明顯高于對照組（77.82±13.95）次/min、（46.31±6.94）%、（445.93±96.35）m，在陳江紅等[13]人的研究中，其發現在伊伐布雷定治療慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭的臨床療效中，治療組患者治療后靜息心率顯著低于對照組(62.3±1.8)次/min vs(77.3±2.1)次/min(P＜0.05),治療組患者的LVEF及6 min步行試驗距離（52.4±2.1）%、（323.1±6.2）m均顯著高于對照組 （48.4±1.8）%、（277.4±5.9）m(P＜0.05)，該次研究結果與之相符合。這表明與其他藥物治療相比，伊伐布雷定可有效減緩靜息心率，改善心肺功能[14-15]。分析其原因在于伊伐布雷定的藥理原理為減緩心率的同時對心肌收縮力、心肌細胞傳導和心室復極等無直接影響，且在減慢心率的同時，無負性肌力和負性傳導作用，不影響血壓，也不會引起呼吸道收縮或痙攣[16-17]。該藥治療可幫助患者控制靜息心率，提高6 min步行試驗距離和LVEF[18]。

綜上所述，伊伐布雷定及較其他抗心衰、呼吸衰竭藥物治療相比，其可有效控制靜息心率，從而改善心肺功能。