個案概念化：發展、困境及整合模型

陳飛虎 趙廣平

摘 要 個案概念化是基于來訪者及其問題信息提出的最佳解釋和理論假設，該解釋或假設指導了咨詢實踐。個案概念化是心理咨詢師核心的綜合性能力，也是咨詢過程中不可缺少的部分。基于特定診斷或心理流派的個案概念化模型存在“從業認證上重視度高，臨床咨詢中使用率低”的困境。通過介紹和對比現有整合模型，澄清了個案概念化的框架。其中，循證整合模型所具有的系統性、科學性、簡約性、個性化、靈活性等特征，極大地提高了個案概念化在咨詢實踐中的適用性和實用性。

關鍵詞 個案概念化; 病因學模型;跨診斷模型;時間/語境模型;循證整合模型

分類號 B849

DOI： 10.16842/j.cnki.issn2095-5588.2021.08.006

1 引言

心理咨詢產生積極效果的首要前提是，針對來訪者及其問題提供有效干預。而干預的有效性取決于心理咨詢師是否對問題形成正確的認識和良好的假設，即個案概念化。所以，個案概念化對心理咨詢師而言是一項通用的、基本的、核心的、綜合的臨床能力（Fouad et al.， 2009; Fuertes， Spokane， & Holloway， 2012）。

許多國家級心理行業組織將個案概念化作為心理咨詢師能力認證的核心標準，如英國心理學會、美國心理學會、美國精神病協會等（Eells， 2015; Sperry & Sperry， 2012）。甚至，美國加利福尼亞州的婚姻和家庭治療師許可證考試，設置了嚴格的個案概念化口述環節（Sperry， Len， 2005）。然而，咨詢師只在認證或考核時使用個案概念化，在咨詢實踐中卻將其忽視（安芹， 2006; Eells， 2013; Sperry， 2005）。這一現象導致個案概念化在職業教育、繼續教育和督導中持續缺失（Eells， 2015）。

目前，我國正嘗試將心理咨詢納入醫保體系，北京、深圳和廣州等地已開始試點。醫保中第三方支付機構會對心理咨詢提出明確要求：對來訪者及其問題的心理機制進行說明;制定精簡高效的治療方案;對咨詢進程開展監督。熟練使用個案概念化的心理咨詢師，將更能適應上述要求。所以，在當下的問責制醫療環境中心理咨詢師個案概念化的能力尤為重要（Sperry， Sperry， 2012; Wampold， 2001）。對個案概念化的由來與發展進行梳理，分析個案概念化的實踐困境，尋求應對困境的途徑是必要而緊迫的。

2 個案概念化的由來與發展

2.1 個案概念化的由來

19世紀末，布洛伊爾和弗洛伊德最早對個案概念化進行了實質性研究 （Breuer， Freud， 1895; Johnstone， Dallos， 2014）。雖然沒有明確提及個案概念化這一術語，但早期精神分析個案研究的理論觀點（例如無意識、防御機制和人格理論）極大地加深了心理咨詢師對自己和他人經驗及行為的理解（樊雪春，2014）。精神分析將個案分析作為主要研究方式，提升了它的科學地位。

早期精神分析孕育了個案概念化，它的誕生和發展源于20世紀50年代的認知行為主義。中文的“個案概念化”其實對應兩個英文術語——Case Conceptualisation（美國）和Case Formulation（英國）。這兩個術語的提出大概都在20世紀50年代， 歷經30年的發展， 兩個術語最終不謀而合， 在20世紀80年代確定下來。 Formulation一詞最早在20世紀50年代出現在臨床心理學文獻中（Crellin， 1998）。 Eysenck、Meyer、Shapiro和Turkat等對個案概念化進行了開創性的研究，陸續提出Behavioural Formulation、Problem Formulation等術語（Bruch， 2015; Turkat， 2014）。1985年，該團隊中的Turkat出版Behavioural Case Formulation（《行為主義個案概念化》）后， Case Formulation正式被采納（Turkat， 1985）。 而Case Conceptualization最早源于Pepinsky在1954提出的概念（Pengilly， 1988）。1983年，Loganbill和Stoltenberg通過綜述前人觀點提出了Case Conceptualization的綜合性定義（Loganbill， Stoltenberg， 1983），后續研究多參考該定義（賀孝銘等，2001;徐楓婷，2009）。Crellin（1998）認為，個案概念化的提出起著至關重要的作用。因為其有利于臨床心理學學科的獨立和臨床心理學家專家地位的確立。那個時期，臨床心理學被精神病學所遮蔽，還要與其他一些聲稱能減輕精神痛苦的職業競爭。

20世紀80年代出版的《精神疾病診斷與統計手冊（第三版）》，對病因模型在事實上的排除使描述性的診斷成為焦點，但診斷卻無法對具體的心理干預進行指導。隨著對診斷的日益不滿，個案概念化的研究在21世紀初期再次繁榮。針對常見心理障礙的個案概念化層出不窮，例如焦慮障礙、 抑郁障礙、 強迫障礙、 創傷后應激障礙、 物質濫用障礙、 人格障礙和精神分裂癥等（Bruch， 2015; Sturmey， 2009）。在焦點解決療法、情緒聚焦療法、敘事療法、家庭系統療法、建構主義療法、人際取向療法等諸多流派中，個案概念化也不斷涌現（伯曼珀， 2019;Eells， 2007; Johnstone， Dallos， 2014）。在后續研究中，術語Case Conceptualization逐漸替代Case Formulation（Crellin， 1998; Sperry &? Sperry， 2012）。

2.2 個案概念化的測量

隨著個案概念化的研究和應用逐漸繁榮豐富，如何對其進行測量成為一個重要的議題。Bucci等人（2016）綜述了個案概念化測量的文獻發現，目前歐美的相關量表僅有8個且存在局限性。這些量表局限于特定心理流派（認知行為取向）、特定障礙（妄想信念、 強迫癥等）、 特定場景（法醫驗證、臨床醫生的早期培訓等）。同時，這些量表的測量學特征一般，例如評分標準比較模糊或復雜、 信效度較低等（Bucci， French， & Berry， 2016）。

綜述已有研究后，我國臺灣學者賀孝銘等（2001）編制了適用于一般咨詢情境的《個案概念化評量表》。該量表從不同維度評價了來訪者問題的不同方面。該量表有五個維度，分別是正確性、詳細性、多元性、聚焦性、統整性。該量表中來訪者問題分為八個方面，包括主訴、問題的演變、求助的原因、問題相關因素（例如家庭背景、早期成長經歷等）、功能評估、問題的判斷、初步的咨詢計劃、咨詢計劃實施的預估。每個內容下面還有細分條目。該量表具有理論包容性和良好的信效度。

2.3 個案概念化的定義

Loganbill和Stoltenberg （1983）將個案概念化定義為，“在咨詢的過程中，收集來訪者的認知、行為、情感及人際等方面的相關信息或材料，并系統地加以整合，使之以有意義的方式呈現，對來訪者的心理動力進行系統的了解，并綜合所有資料以評估來訪者目前的功能水平，進而制定合適的咨詢目標及實現目標的計劃”。該定義比較完整，包括對信息的收集、對問題的理解和制定咨詢計劃;有一定的綜合性，強調對多方信息的收集。但也存在明顯的問題，如過多強調對客觀信息的處理（收集、統整、呈現或評估）和只提及動力性理解。

Turkat （1985）提出個案概念化定義，即“對來訪者各種問題或癥狀之間關系的理解或假設;對造成上述問題或癥狀緣由的理解或假設;對心理或行為的預測。另外，咨詢師需要在實踐中檢測、修改和完善各種理解和假設”。相比Loganbill和Stoltenberg的靜態觀點，Turkat認為個案概念化在咨詢過程中會不斷獲得修正和完善。同時，該定義中癥狀之間的關系、導致癥狀的原因和行為預測，都強調對來訪者及其問題的理解，這種理解似乎沒有堅實的根基，也沒有明確的目的。

綜合而言，個案概念化包括三個部分，分別是描述部分、推論部分、咨詢計劃制定與實施（賀孝銘等， 2001; 徐楓婷， 2009; Eells， 2007; Zubernis &? Snyder， 2016）。描述部分類似于個案摘要、問題清單、評估或診斷（Sperry &? Sperry， 2012）。但個案概念化的描述部分不僅收集和呈現信息，還需要對信息進行合理整合和評估。推論部分基于描述性部分對來訪者及其問題的心理機制進行推理，并提出假設。依照假設，心理咨詢師確定咨詢目標和策略，制定和實施計劃等。其中，推論部分是個案概念化的核心部分。

3 個案概念化的實踐困境

不論心理咨詢從業認證，還是當下醫療環境需求，個案概念化都極其重要。然而，基于特定診斷或心理流派的模型作為目前個案概念化的主流，在咨詢實踐中困難重重。

特定診斷的個案概念化大多基于實證支持的治療（Empirically Supported Treatment， EST）。此類模型力圖為每種診斷提供基于研究證實的解釋和干預方案。基于診斷的模型強調了個案概念化的有效性和科學性，但在實踐中存在普遍的局限性：（1）問題取向，忽視來訪者的資源和優勢;（2）單一性明顯， 心理障礙的“生理-心理-社會”模式已得到普遍認同，而EST卻只遵循生理醫學模式;（3）靈活性缺失，不是所有的診斷都有對應的模型，甚至某些問題（例如感情困惑）沒有相應的診斷;（4）刻板化嚴重，難以應對在臨床實踐中作為常態的共病;（5）個性化缺乏，現實咨詢中即便同一診斷的來訪者也具有多樣性，無法根據來訪者特征和需求進行有效調整;（6）連貫性不足，對來訪者的理解和干預措施都比較零散，缺乏系統性。

特定心理流派形成的對心理障礙的解釋和干預，是另一類主要的個案概念化模型。各心理流派對心理障礙產生及解決都有連貫的解釋和各具特色的干預技術。心理咨詢師可以自由選擇相應的模型。心理流派不僅著眼于理解心理障礙，也關注一般心理困擾。但基于特定心理流派的模型也存在局限：（1）流派繁多龐雜無從選擇，不同流派有不同的基本觀點，甚至相互矛盾，即便在同一個流派或取向（例如精神動力取向）上也有不同的分支;（2）理論排他性，特定理論取向使心理咨詢師容易產生偏見，限制了在其他流派中選擇有益的思想和方法;（3）靈活性缺失，心理咨詢師需要多樣化的理論或方法來應對各種各樣的來訪者，否則“當你手里只有錘子的時候，看什么都像釘子”;（4）科學性缺失，基于心理流派的模型大多有自洽、連貫的系統，但理論的觀點無法證實。

綜上可知，基于特定診斷或心理流派的個案概念化模型存在的種種局限性，導致了咨詢實踐中的困境。這些局限性包括：模型繁多龐雜無從選擇;科學性和系統性無法平衡;單一性、刻板化、靈活性、理論排他性導致的實用性缺失。

4 個案概念化的整合視角

第五版《精神疾病診斷與統計手冊》努力嘗試從類別向維度轉換。維度觀點認為，不同心理障礙僅僅是在特定維度上缺陷程度不同的體現。它提供了一個將部分診斷進行初步整合的視角。同時，雖然每種心理流派都遵循一個特定的基本框架，但其均有整合趨勢（胡艷萍， 崔麗霞， 2010; Elles， 2007; 2015）。現實情境對理論和技術的整合呼聲也越來越高，例如處置災難中的心理應激問題（張建新， 2020）和復雜心理障礙（安龍， 2014）。所以，整合取向似乎正在成為咨詢實踐中的“治療支柱”（Prochaska &? Norcross， 2018）。

“個案概念化的整合模型不僅將抓住……現有模型中的重疊部分，而且還保留了每種方法的特征。因此，整合模型在臨床心理工作中實用性強”（Eells， 2015）。理想的個案概念化整合模型應涵蓋所有心理咨詢相關知識，包括各種心理診斷、各心理流派、發展心理學、流行疾病學、實證支持的研究等。所以，該整合模型對任何來訪者及其問題、任何一個心理流派都具有開放性、指導性和有效性。為了探討整合性個案概念化能否化解當下困境，對具有代表性的模型進行介紹和分析是必要的。

4.1 跨診斷模型

由于特定診斷個案概念化的局限性，研究者嘗試提出跨診斷的模型。Kinderman（2009）從現有的EST中提煉出了“共同心理過程”。共同心理過程指個體進行信息加工的生理和認知過程。該過程中某（些）方面的缺陷造成了心理障礙。Frank和Davidson（2014）基于共同心理過程提出了個案概念化的跨診斷模型（Transdiagnostic Model， TD模型）。

TD模型假定，造成心理障礙的共同心理過程為易感性機制和反應性機制（見表1）。易感性機制是先天或早期存在的缺陷和不足;反應性機制代表了環境將易感性機制激活后個體的響應模式，即個體應對困境、補償感知缺陷或控制行為的嘗試。反應機制通過易感性機制加強和促進反饋循環，以維持和加劇問題。

TD模型是一個具有綜合性、連貫性、簡約性的系統。模型的理論連貫性使咨詢師有較大空間根據具體問題進行自由組合，使它具有較高的靈活性和個性化特點。該模型不但彌補了基于特定診斷模型的部分不足，還延續了EST的科學性。同時，TD模型仍然存在基于診斷的局限性，例如忽視環境文化因素、干預技術散亂等。另外，TD模型在醫療機構可能具有更高的接受度，一般心理咨詢機構由于沒有醫學背景而存在使用困難。

4.2 時間/語境模型

基于流派的個案概念化模型繁多龐雜，同樣十分需要整合。時間/語境模型（Temporal/Contextual Model， T/C模型; Zubernis & Snyder， 2016）就成為其中的代表。

不僅限于各心理流派，T/C模型也納入了五個方面模型、生物生態學模型和咨詢改變階段理論等一般科學心理學知識。T/C模型包括三個部分（如圖1），分別是內部世界（內部人格結構、生物學內容和生理學內容）、外部世界（環境、關系和文化）、內部和外部世界之間相互作用的過程。該模型使用時間軸，要求咨詢師關注來訪者過去的經驗、未來的期待和當前的狀態體驗。T/C模型聲稱看重個案概念化的科學性，在模型中添加了流行病學知識和心理測評的結果。

T/C模型提供的通用框架，讓不同流派的觀點可以更加方便地交流和互通。T/C模型不僅關注優勢和資源，更加強調來訪者作為整體與環境中的互動歷程。然而，T/C模型只提供了一個寬泛的框架，并未深入、徹底對理論和技術進行融合。在實踐中，不同理論取向的咨詢師仍然只能在該框架中填充本流派的理論，無法自由切換視角。雖然，該模型聲稱注重科學性，但在整體上缺乏足夠的實證支持。所以，T/C模型仍然存在規范性和操作性的不足。

4.3 整合性循證模型

TD模型整合了不同診斷下實證支持的治療方案，而T/C模型重點關注各心理流派的整合。能否將基于實證支持的模型與基于心理流派的模型進行整合呢？研究者們提出了一種整合的構想——類比復雜化合物可以分解為可證實的、共同的、易于掌握的元素，各心理流派也可以分解為基于實證支持的核心假設。相比Ingram （2006）提出的7大類28個核心假設，個案概念化的整合性循證模型（Integrative Evidence-Based Model， IEB模型; Eells， 2015）沿著這個構想作出了更加深入和有效的嘗試。

IEB模型將不同流派中的核心觀點抽取出來形成六大核心假設。這些核心假設包括：（1）愿望-恐懼-妥協;（2）自我、他人和關系的表征;（3）認知評估;（4）行為的功能分析;（5）情感覺察缺陷;（6）素質-壓力。這些核心假設相互關聯，部分可以相互嵌套。IEB模型流程包括四個部分（如圖2）：信息收集、概念化、治療計劃和進度監管。其中，概念化部分通過創建綜合性問題清單對常見心理問題進行了總結。來訪者的評估或診斷直接從清單中產生。IEB模型下個案概念化的形成主要基于三個方面的信息。其一，在來訪者的特點、文化和偏好等背景知識下對基于理論和實證研究的成果進行最佳整合;其二，一般科學心理學的內容，例如發展心理學、精神病理學和認知心理學;其三，心理咨詢師根據信息進行合理推理。

IEB模型既注重實證研究成果（模型的科學性）也注重理論成果（模型的連貫性）。不同核心假設讓咨詢師能快速轉換視角。這種視角的轉換讓咨詢師在已有假設不成立時快速提出備選解釋。IEB的整合比較深入，所以它既同化特定、單一的理論，也把不同理論的觀點整合成一個連貫的個案概念化。這種模型適用于涉及許多生活領域的問題和具有多種診斷（即共病）的來訪者。在三個模型中，IEB模型最接近理想整合模型的設想。

4.4 整合視角下個案概念化的框架

個案概念化是心理咨詢師收集、整合和評估信息的基礎上，提出闡明來訪者及其問題的心理機制的最佳解釋與假設，然后在解釋與假設的指導下制定和實施計劃，接受反饋。

第一，信息收集和評估部分需要具有方向性和系統性。心理咨詢師不僅要關注問題相關信息，也要關注來訪者的個人特征，包括優勢和資源;不僅要關注過去，更要關注現在和未來;不僅要收集客觀信息，也要了解信息主觀意義、記錄咨訪互動的過程。然后，咨詢師要對來訪者的心理能力和社會功能進行評估或判斷。同時，咨詢師需要對特定信息保持敏感，例如輕生自殘，涉及違法、家庭暴力等，以便及時采取合法合理的處理措施。

第二，推論部分需要綜合應用相關理論，對來訪者及其問題的發生、發展和維持形成具有連貫性、一致性和個人意義的解釋和假設。理論的綜合包括心理流派的理論和一般科學心理學的理論或結論（例如認知心理學、發展心理學、變態心理學等）。合理的理論選擇需要兼顧咨詢師擅長的流派、來訪者的喜好、問題的特征等因素。值得關注的是，對問題的解釋和假設不是咨詢師強加給來訪者的，而是在雙方的協作和探索下構建起來的（Zubernis &? Snyder， 2016）。特定情況下，咨詢師還要制定備用解釋和假設。

第三，在解釋和假設的指導下形成咨詢目標、策略和計劃，根據心理咨詢普遍具有的共同過程和階段（詳見Prochaska & Norcross， 2018）組織相應的技術。咨詢計劃不僅包括整體的計劃與階段，也包括確定單次咨詢的組織和實施，比如提什么問題、怎樣回答來訪者的問題 （Zubernis & Snyder， 2016）。咨詢計劃的落實會遭遇阻礙，所以預測咨詢中可能出現的困難和挑戰也是本部分的重要內容（Eells， 2007; Sperry & Sperry， 2012; Turkat， 1985）。

第四，對咨詢計劃落實進行監控，修正和發展個案概念化。例如，發現新議題需要補充信息;既定的假設無法完全理解來訪者，需考慮備選假設或者發展新的假設;臨時狀態的變化導致計劃調整;預期咨詢目標沒達成。所以，個案概念化不僅是心理咨詢中的一個事件，也是一個持續、反復的過程（胡艷萍， 崔麗霞， 2010; Eells， 2007）。這種修正和發展促進了咨詢師對信息和理論本身的整合與運用。

整合視角下個案概念化具有的諸多優勢特征，能極大地促進它在咨詢實踐中的運用，化解困境。首先，通過特定框架，整合性個案概念化將不同診斷、理論或技術整合起來，讓心理咨詢師對來訪者有連貫的、一致的理解和處理，對其問題進行系統性（生理-心理-社會等）的思考。其次，整合模型都力圖將實證研究納入其中，具有較好的科學性。再次，整合模型的簡約性和便利性不言自明，特別是在日益增長的EST文獻和繁多的心理流派背下。最后，整合模型提煉出來的共同心理過程或者核心假設，一方面，讓心理咨詢師多角度切換對來訪者的理解——當一種理解失敗時，及時更換;另一方面，在面臨多樣化或復雜（特別是共病）的來訪者時，咨詢師能有機地組合、變換觀點和技術。這體現出整合模型在實踐過程中的靈活性和個性化特征。

5 總結與展望

經過早期精神分析的孕育，個案概念化在認知行為取向下誕生和發展，并在基于EST的不同診斷和各心理流派中持續繁榮。個案概念化并非缺乏理論或應用的魅力，而是其實踐困境的解決不充分（Ridley &? Jeffrey， 2017）。系統性、科學性、簡約性、個性化、靈活性等整合性模型具有的特征，可以化解目前基于特定診斷或心理流派的實踐困境，為推動個案概念化持續發展提供了新的契機和希望。后續研究可從以下方面展開。

（1）現有整合模型仍然存在整合較淺、框架寬松的問題。根據整合程度或方式不同，現有整合可分為技術折中主義、同化整合、共同因子整合、理論整合（Kozaric-Kovai， 2008）。現有模型大多為前三種類型的嘗試，缺乏系統且深入的理論整合。當然，理論整合不解決“流派”之間的沖突，只嘗試對捕捉到人類重要心理現象的觀點（也包括科學心理學的結論）進行整合。威爾伯（2015）的“四象限理論”和“意識發展理論”對主要心理觀點進行了全面、深入、系統的闡述。這兩個理論既蘊含也超越現有理論，對個案概念化的理論整合有較大的借鑒意義。

（2）目前國內外個案概念化的測量量表較少，并且存在局限性（Bucci， French， & Berry， 2016）。后續研究需要發展和深化一般情境下具有綜合性和良好測量學特征的量表，例如賀孝銘等（2001）的個案概念化評量表。對特定和整合模型進行對比和分析，探究、證實和發展整合模式的優勢。

（3）新手咨詢師能從個案概念化中獲益良多，深入的理解和明晰的計劃能有效降低他們的焦慮和恐懼， 增強掌控感和自我效能感（Sim， Gwee， & Bateman， 2005）。為了促進新手咨詢師穩步有序地使用整合性個案概念化，后續的研究需要形成可操作性的指導工具，例如自檢流程表（Loganbill & Stoltenberg， 1983）。

（4）心理咨詢的任何理論體系和技術都要適合中國人的身心特征（張建新， 2020）。整合性個案概念化同樣需要吸納符合中國人的心理療法的理論觀點。意象對話療法是中國學者創立的心理療法，在個案概念化方面獨具特色（苑媛， 曹昱， 朱建軍， 2018）。該療法以原始認知為基礎，遵循原始邏輯，以意象為符號，用意象對話的術語和概念體系（例如，意象、信愛知行、基本境遇、基本信念、基本應對和基本心愿等），表達咨詢師對個案的理解。

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Case Conceptualization： Development， Predicament and Integration Model

CHEN Feihu1; ZHAO Guangping2

（1 Psychological Health Education and Counseling Center， Guangzhou International Economics College， Guangzhou 510540， China）

（2 School of Education Science， Minnan Normal University， Zhangzhou 36300， China）

Abstract

Case conceptualization is the best explanation and theoretical assumption based on the information extracted from client and their problems， and it guides the practical process of psychological counseling. It is not only the core comprehensive ability of psychological counselors， but it is also an indispensable part of the psychological counseling process. However， based on specific diagnoses or psychological schools， it has fallen into the predicament where high importance is placed on the counselors professional certification but low utilization of clinical counseling. Meanwhile， the conceptual framework of cases conceptualization can be clarified from the perspective of integration through the introduction and comparison of existing integration models. Among them， the Integration Evidence-Based Model is systematic， scientific， simple， personalized， and flexible， which greatly improves the applicability and practicability of case conceptualization in clinical psychological practice.

Key words：? etiology models; transdiagnostic model; temporal/Contextual model; integrative evidence-based model