PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑治療晚期食管癌的研究進展

李恭泰，周艷琳

(新鄉醫學院三全學院a.臨床學院，b.基礎醫學院，河南 新鄉 453003)

食管癌惡性程度高，預后差，是全球第六大癌癥相關死亡原因[1]。據《2018年全球癌癥統計數據》顯示，食管癌新發病例572 000例，死亡509 000例[2]。而中國食管癌年新發病例與年死亡病例占全球一半以上，且組織學類別多以食管鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)為主，占95%以上[3]。早期食管癌癥狀不明顯，發現率極低，如在常規高發區，內鏡篩查早期食管癌發現率僅約2%[4]。食管癌早期癥狀為反復出現的吞咽困難且伴有哽咽感與異物感，若上述癥狀持續出現則提示食管癌已進入中晚期，常規治療效果不理想，并發癥多，預后差[5]。免疫療法在治療一些實體瘤上的最新成功案例為食管癌的治療提供了啟示，其主要基于免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)的應用[6]。多項針對ICIs的臨床研究表明，其在非小細胞肺癌、黑色素瘤、腎細胞癌等中顯示出較好的抗腫瘤效果，在胰腺癌、食管癌等的治療中也初顯成效[7-9]。而程序性細胞死亡受體1(programmed cell death receptor 1，PD-1)/程序性細胞死亡配體(programmed cell death-ligand，PD-L)1抑制劑是ICIs的重要組成部分，其已在20多種癌癥類型中顯示出良好療效[10]。現就PD-1/PD-L1抑制劑治療晚期食管癌的研究進展予以綜述。

1 PD-1/PD-L1抑制劑抗腫瘤的機制

人體的免疫系統在腫瘤的發生發展中具有雙重作用，其主要作用為消除腫瘤細胞，但也可通過腫瘤免疫編輯的動態過程來塑造免疫原性并促進腫瘤發展。腫瘤細胞通過編輯宿主免疫力(消除、平衡和逃逸)，從而逃避腫瘤微環境中的免疫防御，這主要體現在平衡階段持續的免疫壓力促成了腫瘤新變體的形成，此時機體對腫瘤的免疫力將會大幅下降[11-12]。

有研究表明，腫瘤免疫逃逸潛在機制中最重要的組成部分之一為PD-1/PD-L1介導的免疫檢查點[11]。PD-1是T細胞上的一種檢查點分子，是CD28家族成員的細胞表面蛋白，其具有限制正常機體的適應性免疫，并防止自身免疫或炎癥反應的作用。靜止的T細胞中PD-1僅少量表達，而腫瘤患者的PD-1在腫瘤微環境中的T細胞上過表達，其配體為PD-L1和PD-L2，分別表達于上皮及其他類型的腫瘤細胞和抗原呈遞細胞[13]。Nishimura等[14]證明了PD-1缺陷小鼠中有典型的狼瘡樣腎小球腎炎和破壞性關節炎的自發性發展，故得出PD-1是一種免疫抑制分子。研究表明，PD-L1連接對腫瘤微環境中的T細胞具有以下作用：抑制細胞周期進程，產生誘導型調節性T細胞以及T細胞代謝的重編程[15]。據報道，在80%的食管癌患者中，腫瘤細胞的PD-L1表達率為35%～45%[16]。表達于腫瘤細胞的PD-L1與活化T細胞上的PD-1結合，導致T細胞功能衰竭，釋放免疫抑制分子，有利于腫瘤細胞逃脫免疫監視[12]。而免疫系統具有特異性、持久性、適應性的特點，腫瘤細胞長期逃逸，則易形成免疫耐受[17]。此外，被破壞PD-1的嵌合抗原受體T細胞有著更強的抗腫瘤效果，其機制可能與嵌合抗原受體T細胞對腫瘤細胞PD-1的破壞作用有關[18]。可見，ICIs通過阻斷PD-1/PD-L1免疫抑制信號，克服逃避和抑制，促使CD8+T細胞攻擊腫瘤細胞。近年來，免疫治療領域取得了很大進展，但多為開發可阻斷PD-1信號轉導的單克隆抗體類藥物[19]。利用這些單克隆抗體阻斷相關免疫信號通路可以顯著活化T細胞，增強其殺傷力，從而為食管癌的治療提供新方案[20]。但當前免疫療法機制復雜，研究尚不完善，所以在選擇單一免疫治療或作為傳統放化療的輔助治療手段時，應充分考慮藥物之間可能存在的相互作用，并分析在不同階段用藥所產生的不同效應。

2 PD-1/PD-L1抑制劑在晚期食管癌治療中的應用

2.1一線治療 研究表明，采用化療聯合免疫療法一線治療食管癌效果顯著[21]。其機制與患者此階段相對健全的免疫系統有關，故在此階段予以化療或放療配合免疫治療能夠更好地抑制食管癌進展[22]。派姆單抗(Pembrolizumab)是目前適應證最廣、相關研究最多的一種PD-1抑制劑[23]。近年來，其在食管癌多線治療中的療效也有報道。KEYNOTE-590使用一線化療(含鉑和氟嘧啶類藥物)聯合Pembrolizumab治療晚期食管癌，結果顯示PD-L1合并陽性評分≥10患者的無進展生存期(progression-free survival，PFS)和總生存期(overall survival，OS)顯著延長，且安全性良好；此外，KEYNOTE-590生物標志物數據可能有助于提高免疫療法的療效，并幫助選擇可受益于Pembrolizumab的人群[24-25]。有研究顯示，Pembrolizumab對γ干擾素部分相關基因高表達患者療效較好[26]；在轉移性ESCC(metastatic esophageal squamous cell cancer，mESCC)中，血清白細胞介素-1受體拮抗劑水平早期降低可以幫助判斷患者對免疫治療是否產生反應[27]。沈琳教授認為，化療聯合免疫治療方案將成為食管癌患者新的一線標準治療研究重點，是食管癌治療的重大突破[28]。

Pembrolizumab聯合靶向治療也是當前熱點之一。曲妥珠單抗(Trastuzumab)作為一種人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)抑制劑，對HER2陽性食管腺癌患者有積極的治療作用[29]。研究顯示，在胃食管癌一線治療中抑制HER2可延長生存期，其中采用抗HER2抗體與免疫療法是主要手段[30]。在Janjigian等[31]開展的針對HER2陽性食管、胃或胃食管交界性腫瘤患者(37例)Ⅱ期研究中，采用了Pembrolizumab聯合Trastuzumab應用于初始誘導周期，與治療周期(化療)交替進行。結果顯示，與單純化療方案相比，其PFS、中位OS延長，緩解率提高，僅4例患者發生了免疫相關不良事件。故推測在食管胃癌(腺癌)的一線治療中化療聯合Pembrolizumab和Trastuzumab是安全有效的，然而該方案在ESCC中的療效尚需更多數據證實。

納武單抗(Nivolumab)是一種PD-1抑制劑，其對食管癌的治療效果與安全性較好[32]。目前，關于其一線治療食管癌的研究較少。Checkmate 649研究發現，在Nivolumab聯合化療一線治療食管腺癌中，患者的OS與PFS均顯著延長[33]。而CheckMate-648[34]選取了無法切除的晚期復發或轉移性且未經過治療的ESCC患者進行研究，用于評估Nivolumab在ESCC患者一線治療中的療效，因其樣本量大，故具有一定的應用潛力。

替雷利珠單抗(Tislelizumab)是一種阻斷PD-1的單克隆抗體，在實體瘤患者中，無論PD-L1表達量如何，其均表現出了抗腫瘤活性[35]。NCT03469557研究了Tislelizumab聯合化療作為一線治療晚期ESCC的安全性和初步抗腫瘤活性，結果顯示其療效不佳，但表現出持久的反應性和可控的耐受性[36]。Xu等[37]發現，Tislelizumab特殊的分子結構可以降低化療藥物的耐藥性，其對Fcγ受體1的親和力較低，這可能會提高抗癌效力[38]。可見，Tislelizumab的部分特性有益于患者生存獲益，但其作為一線治療食管癌的療效仍需更多臨床試驗驗證。

卡瑞珠單抗(Camrelizumab)是一種國產PD-1抑制劑，已在中國獲得批準用于治療復發性或難治性經典霍奇金淋巴瘤[39]，而其治療未接受過相關治療的晚期局部ESCC患者也有報道。Zhang等[40]發現，Camrelizumab聯合化療(阿帕替尼聯合紫杉醇和奈達鉑)作為一線治療，對晚期ESCC患者顯示出了較好的抗腫瘤活性和可控的安全性。而Huang等[41]在Camrelizumab與抗血管生成劑阿帕替尼的聯合應用中發現Camrelizumab作用持久與毒性極低，且血清乳酸脫氫酶可作為衡量疾病進展與Camrelizumab療效的一個獨立因素[42]，這為其進一步研究與應用提供了重要支持。

目前，一些一線免疫直接聯合化療治療食管癌的方案在臨床上已初顯成效，且相關研究越來越多，這可能成為未來一線抗食管癌的常規手段，期待更多擴大樣本量的臨床研究結果。

2.2二線治療 晚期食管癌預后往往較差，單純一線治療已無法滿足大多數患者的需求。當前治療晚期ESCC/mESCC尚無標準二線方案，以鉑類、伊立替康、紫杉醇等化療藥物進行的晚期二線化療方案研究較多，但相較化療聯合免疫治療方案，單純化療作用有限[43]。有學者認為，目前的研究重點主要集中于靶向療法和免疫療法的開發[44]。ESCORT對在一線化療中進展的晚期ESCC或mESCC患者在二線治療中選擇單用Camrelizumab與化療進行了比較，結果顯示，Camrelizumab組的中位隨訪時間、中位OS、PFS均明顯改善；與化療相比，Camrelizumab二線治療可顯著改善晚期ESCC或mESCC患者生存獲益，且安全性相對可控，是中國患者標準二線治療的潛在選擇[41]。

KEYNOTE-181發現，與化療相比，Pembrolizumab顯著改善了ESCC患者的OS和客觀緩解率(objective response rate，ORR)，且有效率升高，不良反應發生率降低[45]。這說明，使用Pembrolizumab二線治療可顯著改善ESCC患者的生存獲益。其在中國亞組人群的中位OS達12個月，超過了整體人群治療的數據[46]。目前，Pembrolizumab已被美國食品藥品管理局批準用于PD-L1合并陽性評分≥10的晚期ESCC患者作為挽救性化療藥物。有關Pembrolizumab誘發患者死亡反應也有報道，但不良事件發生率仍低于常規細胞毒性藥物[47]。可見，使用Pembrolizumab二線治療有效的患者仍較少。雖然Pembrolizumab的不良反應(致命)發生率較常規化療藥低，但考慮到食管癌的地域性差異，仍可能存在未知的嚴重不良反應未被發現。因此，在將其納入常規二線治療方案前，尚需更多大樣本的臨床研究進一步驗證其療效與安全性。

ATTRACTION-3研究對難治性或不耐受既往化療的晚期ESCC患者分別接受Nivolumab或化療方案的療效進行了對比[47-48]，結果發現，與化療組相比，Nivolumab組的OS顯著延長，且安全性與耐受性良好。無論患者的腫瘤PD-L1表達水平如何，使用Nivolumab均能提高患者生存獲益(該屬性是Pembrolizumab所不具備的)。然而，該研究仍存在一定的局限性，雖然其選擇的食管癌患者多來自亞洲，但考慮到食管癌地域性差異較大的特點，國內患者單用Nivolumab二線治療的療效與安全性仍有待進一步研究。此外，根據Zhang等[49]建立的關于ATTRACTION-3研究的Markov模型顯示，與化療相比，在中國使用Nivolumab治療晚期食管癌并不是一種經濟且有效的治療選擇。研究顯示，Nivolumab替代劑量策略在不影響療效的前提下，可以大大降低成本[50]；按照480 mg劑量(每4周一次)使用Nivolumab對患者更有利，尤其是對接受長期治療的患者，可以減少診治次數與醫療費用[51]。

伊匹木單抗(Ipilimumab)是一種單克隆抗體，可阻斷細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4的相互作用，活化T細胞并增強腫瘤免疫力[52]。RAMONA[53]評價了Nivolumab 與Ipilimumab聯合作為二線治療在老年晚期ESCC患者中的生存獲益，該試驗目前正在進行中，二線聯合應用PD-L1與細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4抑制劑可能為二線治療的老年患者帶來更大的生存獲益。但兩藥聯用可能存在更多的(致命)不良反應，其安全性需要更多的臨床研究進一步論證。

特瑞普利單抗(Toripalimab)是一種重組PD-1單克隆抗體，已在中國獲得批準用于治療系統性治療失敗的不可切除或轉移性黑色素瘤[54]。Xing等[55]正在進行的一項Ⅱ期臨床研究有望證明Toripalimab作為新輔助免疫療法聯合化療在食管癌治療中的療效與安全性。正在進行的NCT03811379評估了Toripalimab作為單藥治療食管小細胞癌患者的抗腫瘤活性、安全性和耐受性，并探討該方案中的潛在生物標志物。以上試驗結果將有助于闡明Toripalimab在治療化療失敗食管小細胞癌患者中的療效，從而為進一步大規模臨床研究提供基礎。

2.3三線治療 對于經過二線及以上全身性治療后轉移的食管癌患者，有效的治療手段受到嚴重限制，因此開發針對此階段的免疫治療方案具有重要意義。其中關于KEYNOTE-028、KEYNOTE-059和KEYNOTE-180的研究報道較多，總體上顯示了PD-L1陽性晚期食道癌患者在接受Pembrolizumab治療后，不良反應發生率和抗腫瘤活性較化療等得到明顯改善，與治療相關的死亡無或極少[56]。其中，KEYNOTE-028探索了PD-L1陽性食管癌患者單用Pembrolizumab的療效[26]，結果顯示其具有可控的毒性與持久的抗腫瘤活性，且OS與安全性均有明顯改善，但無法得出有關PD-L1陰性人群中相關反應的證據。后續的KEYNOTE-180研究顯示，PD-L1陽性ESCC患者的ORR明顯高于其他類型的患者，且無特異性不良反應[57]。故在尚無有效治療選擇的情況下，Pembrolizumab可為經大量預處理的食管癌患者提供持久的抗腫瘤活性，并具有可控的安全性，且PD-L1陽性ESCC患者使用Pembrolizumab可以顯示出更好的療效。

KEYNOTE-059在研究未經治療的復發性或轉移性胃/胃食管連接部腺癌患者時發現，Pembrolizumab在該類人群中顯示出抗腫瘤活性，且作為單一療法或聯合化療耐受性良好[58]。其中，聯合化療的中位隨訪時間較短，但患者的不良反應發生率更高。關于Pembrolizumab單用或聯合化療在晚期食管癌患者三線治療中的應用，尚需更多的證據證明其是否存在更多與免疫治療相關的不良反應。中國國家藥品監督管理局于2020年6月受理了PD-1 ICIs Pembrolizumab治療局部晚期或轉移性食管癌的申請，其有望為食管癌患者帶來優于傳統療法的臨床效益。

ATTRACTION-01研究結果表明，在亞洲難治性食管癌人群中使用Nivolumab具有可控的安全性，且作用持久[59]。Kato等[60]研究了Nivolumab在日本ESCC患者中的長期療效及其與疾病生物標志物的關系，結果顯示，ORR提高、中位OS和PFS顯著延長，并顯示出了持續的長期療效。此外，PD-L1陽性食管癌患者對Nivolumab的反應性及PFS、OS均優于PD-L1陰性患者[60]。因此，針對可能從Nivolumab治療中獲益的群體，進一步研究PD-L1的表達與Nivolumab對食管癌的反應性很有必要。關于Camrelizumab，有研究(NCT03222440、NCT03187314、NCT02742935)顯示其在治療晚期惡性ESCC時，聯合化療或單用顯示出了較好的療效與安全性[39]。Huang等[61]研究了Camrelizumab在復發或mESCC患者中的安全性、療效和生物標志物，主要研究終點為Camrelizumab的安全性和耐受性。結果顯示，ORR、疾病控制率、PFS均得到了一定改善。但仍需注意的是，該試驗中PD-L1陽性患者的疾病控制率顯著高于陰性患者；且外顯子測序組測序分析表明，潛在的突變相關新抗原與腫瘤對Camrelizumab的反應性密切相關。不良反應方面，Camrelizumab的應用可導致反應性毛細血管瘤，且與劑量有關[62]。以上結果表明，Camrelizumab對難治性ESCC患者具有可控的安全性和一定的抗腫瘤活性。

3 小 結

免疫療法是當前新興腫瘤療法的研究熱點。但仍存在一些不同程度與類型的不良反應，在改進療法的同時，應不斷嘗試新的技術與方案。目前，很少有生物標志物可以準確預測免疫療法的療效與不良反應，腫瘤突變負荷、DNA錯配修復缺陷、微衛星不穩定性和PD-L1擴增可以預測PD-1/PD-L1抑制劑的療效，但具體機制尚需更多的前瞻性研究進一步論證[63-64]；鑒于食管癌具有較大的地區/個體差異性，多手段聯合(手術、化療、靶向治療、免疫治療)仍是當前的主要研究思路。在現有食管癌免疫療法的基礎上，應進行前瞻性研究以預測更多的腫瘤生物標志物，并設計個性化治療方案，使免疫療法與其他療法優勢互補，從而為不同類型的食管癌患者帶來更多的生存獲益。