經腹部彩超檢查聯合經陰道彩超檢查在診斷剖宮產子宮瘢痕妊娠中的應用效果

俞惠

摘要：目的：探討經腹部彩超檢查聯合經陰道彩超檢查在診斷剖宮產子宮瘢痕妊娠（CSP）中的應用效果。方法：選取本院2020年03月-2021年04月剖宮產子宮瘢痕妊娠患者112例進行研究。所有患者分別進行經腹部彩超檢查、經陰道彩超檢查、經腹部彩超檢查聯合經陰道彩超檢查，以病理診斷結果作為診斷的金標準。對比不同診斷方法的剖宮產子宮瘢痕妊娠陽性檢出率及不同診斷方法對CSP的診斷價值。結果：經術后組織病理檢查診斷，112例患者中，58例包塊型CSP，占51.79%;54例孕囊型CSP，占48.21%，陽性檢出率100%。經陰道、經腹部彩超診斷，患者的陽性檢出率分別為75.00%、81.25%，均低于彩超聯合檢查的94.64%（P<0.05）。彩超聯合檢查對包塊型CSP的特異性、靈敏度、陰/陽性預測值、診斷符合率分別為98.07%、90.23%、91.49%/97.28%、91.28%;孕囊型CSP分別為97.48%、96.42%、95.31%/98.23%、98.15%，均分別高于經陰道、經腹部彩超的包塊型及孕囊型CSP診斷數值。結論： 經腹部彩超檢查聯合經陰道彩超檢查在診斷剖宮產子宮瘢痕妊娠中，診斷符合率較高，能夠實時、有效地明確病灶特征，可為患者的臨床診療及預后提供可靠準確的科學依據。

關鍵詞：經腹部彩超;聯合;經陰道彩超;診斷;CSP;診斷價值

中圖分類號：R445.1 文獻標識碼：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.04.02

Application Effect of Transabdominal Color Doppler Ultrasound Examination Combined with Transvaginal Color Doppler Ultrasound Examination in the Diagnosis of Cesarean Section Uterine Scar Pregnancy

YU Hui

（Department of Ultrasound Medicine， Xinyi Peoples Hospital， Guangdong 525300， China）

Abstract： Objective： To explore the effect of transabdominal color Doppler ultrasound combined with transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis of cesarean section uterine scar pregnancy （CSP）. Methods： A total of 112 cases of cesarean section uterine scar pregnancy patients who were examined in our hospital from March 2020 to April 2021 were selected for the study. All patients underwent transabdominal color Doppler ultrasound examination， transvaginal color Doppler ultrasound examination， transabdominal color Doppler ultrasound examination combined with transvaginal color Doppler ultrasound examination， and pathological diagnosis results were used as the gold standard for diagnosis. Compare the positive detection rate of cesarean section uterine scar pregnancy with different diagnostic methods and the diagnostic value of different diagnostic methods for CSP. Results： Diagnosed by postoperative histopathological examination， of 112 patients， 58 cases of mass-type CSP， accounting for 51.79%; 54 cases of gestational sac-type CSP， accounting for 48.21%， with a positive detection rate of 100%. Through vaginal and transabdominal color Doppler ultrasound diagnosis， the positive detection rates of patients were 75.00% and 81.25%， respectively， which were lower than the 94.64% of combined color Doppler ultrasound （P<0.05）. The specificity， sensitivity， negative/positive predictive value and diagnostic coincidence rate of combined color Doppler ultrasound examination for mass-type CSP were 98.07%， 90.23%， 91.49%/97.28%， 91.28%; gestational sac type were 97.48%， 96.42%， respectively ， 95.31%/98.23%， and 98.15% are higher than the diagnostic values of mass-type and gestational sac-type CSP by vaginal and transabdominal color Doppler ultrasound， respectively. Conclusion： Transabdominal color Doppler ultrasound examination combined with transvaginal color Doppler ultrasound examination has a high diagnostic coincidence rate in the diagnosis of cesarean section uterine scar pregnancy， which can identify the characteristics of the lesion in real time and effectively， and can provide reliable and accurate scientific basis for the clinical diagnosis， treatment and prognosis of patients .

Key Words： transabdominal color Doppler ultrasound; combined; transvaginal color Doppler ultrasound; diagnosis; CSP; diagnostic value

隨著醫療技術水平的迅猛發展、人們生活質量的提高及國家開放二胎政策的實施，我國剖宮產術率呈日益上升趨勢[1]。由于經剖宮產后產婦的子宮下段會產生裂隙，特別容易在術后內膜缺損處著床并種植，引起剖宮產子宮瘢痕妊娠（CSP）的形成[2]。CSP為產婦術后的并發癥之一。通常情況下，CSP患者子宮瘢痕部位具有較多的纖維組織且肌壁單薄，倘若妊娠容易引起子宮大出血、破裂等一系列并發癥，嚴重者可造成子宮切除，甚至危及患者的生命[3]。CSP的早期診斷有利于疾病的早期治療及改善，對患者的預后意義重大。由于CSP表現無特異性，容易造成誤診或漏診，進而有可能對患者機體造成更大的傷害[4]。隨著影像學技術在臨床上的廣泛應用，彩色超聲診療儀已逐漸成為臨床首選。該技術具有無創、重復性強、簡便、直觀等優勢，有助于子宮瘢痕妊娠的有效診斷，可為患者的臨床病灶提供科學的影像資料。本研究將對112例CSP患者行經腹部彩超檢查聯合經陰道彩超診斷，進一步探究該診斷手段的臨床價值。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年3月-2021年4月我院112例CSP患者分別行經腹部彩超檢查、經陰道彩超檢查、經腹部彩超檢查聯合經陰道彩超檢查診斷，以術后組織病理檢查結果作為診斷金標準。患者年齡23-40歲，平均年齡（30.07±4.36）歲;距離上次懷孕間隔2-7年，距離上次懷孕平均間隔（3.5±1.6）年;停經期37-59天，停經的平均期（46.2±3.6）天。所有患者及其家屬對本研究知情并同意，入選病例均通過醫院倫理委員會批準。

納入標準：①所有CSP患者均經術后組織病理檢查確診;②入組CSP患者診斷標準均與《婦產科學》病情相關標準相符合;③患者精神狀態較好、主觀意識清楚、依從性好;④患者臨床資料完整;⑤患者均具剖宮產史。

排除標準：①合并嚴重肝、腎、心、肺等重要臟器功能不全的患者;②患精神疾病或意識不清楚、無法溝通的患者;③臨床資料不完整;④依從性較差;⑤具有其他影響本研究的妊娠并發癥。

1.2 方法

對所有患者均行術后組織病理診斷，且以病理檢查結果作為金標準。以彩色多普勒超聲診斷儀（型號：PHILIPS HD15）分別對患者行經腹部、經陰道超聲診斷。經腹部彩超：以3.0-5.0mHZ頻率的超聲探頭對膀胱充盈患者進行檢查。患者取后仰臥位，腹部裸露，彩超醫生以縱橫切面對患者的下腹部進行多角度及全方位的掃查，并對患者孕囊發育、血流阻力指數、妊娠囊位置、瘢痕部位的肌層厚度、膀胱壁與妊娠囊的關系、子宮形態、回聲及大小等數據進行詳細觀察并記錄。經陰道彩超檢查：以5.5-7.5mHZ頻率的超聲探頭對尿液排空患者進行檢查，患者取截石位，彩超醫生將探頭用雙層避孕套包好后輕緩地送入患者陰道中，仔細掃查患者的子宮及附件，詳細觀察并記錄患者孕囊發育、血流阻力指數、妊娠囊位置、瘢痕部位的肌層厚度、膀胱壁與妊娠囊的關系、子宮形態、回聲等數據。經腹部彩超檢查聯合經陰道彩超檢查：首先對患者行經腹部彩超診斷，再對患者行經陰道診斷，兩種診斷過程具體見上述方法。

CSP 的診斷標準：①宮腔內或宮頸管無妊娠囊; ②妊娠囊及膀胱間不存在子宮前壁肌層; ③子宮前壁與膀胱間為滋養層;④超聲診斷結果明確妊娠囊與膀胱及子宮瘢痕處間的肌層變薄;⑤妊娠囊具有豐富的血流。

1.3 觀察指標

①對比不同診斷方法的剖宮產子宮瘢痕妊娠陽性檢出率。

②對比不同診斷方法對剖宮產子宮瘢痕妊娠診斷價值。

1.4 統計學方法

研究中的數據均采用SPSS26.0軟件進行處理，數據資料以n（%）表示，經X2檢驗，有統計學意義時，P<0.05。

2 結果

2.1 不同診斷方法對剖宮產子宮瘢痕妊娠陽性檢出率的對比

以病理檢查作為剖宮產子宮瘢痕妊娠診斷的金標準，經陰道、經腹部彩超診斷，患者的陽性檢出率均分別低于彩超聯合檢查，組間比對，P<0.05。見表1。

2.2 不同診斷方法對剖宮產子宮瘢痕妊娠診斷價值的對比

彩超聯合檢查對包塊型及孕囊型剖宮產子宮瘢痕妊娠的特異性、靈敏度、陰/陽性預測值、診斷符合率均高于經陰道、腹部彩超檢查。見表2。

3 討論

CSP屬于一種妊娠囊在子宮下段切口處生長的特殊位置的異位妊娠，正常情況下，妊娠囊應在子宮腔內的中上段部位生長[5]。據美國不完全統計，每2000個妊娠女性中就存在1個CSP患者。隨著剖宮產率不斷上升及我國二胎政策的實施，國內的CSP率也在逐漸升高。鑒于CSP患者的妊娠囊生長于子宮內，但在瘢痕處著床，因此屬于異常部位妊娠[6]。大部分患者在早孕期經超聲能夠明確，需要面對是否繼續妊娠的問題。通常患者的妊娠狀態可按照胚胎生長的方位劃分，如胚胎向宮腔中發育生長，妊娠可以繼續進行，但會存在中晚孕期胎盤植入、前置胎盤等并發癥風險;若胚胎向瘢痕處發育生長，對機體的肌層進一步侵蝕，有可能在妊娠中晚期引起胎盤穿透性植入、子宮破裂，甚至大出血的發生，對患者的生命安全造成嚴重威脅，此狀況通常建議終止妊娠[7]。胚胎越小，對子宮瘢痕侵蝕越輕，造成的損傷就越小。因此，CSP患者需要盡早對疾病進行明確診斷，最好在早孕期給予處理，到中孕期再行處理通常會存在手術切除的風險[8]。有剖宮產史的女性一旦懷孕，需要在6-7周期間進行超聲診斷，全面掌握子宮瘢痕與妊娠囊的關系。

近年來，關于CSP的致病機制尚不明確，臨床研究指出可能與受精卵在術后子宮的創口部位著床有關，以及與切口感染、手術方式等因素相關;此外，還可能與術后患者的子宮下段愈合不理想有關[9]。相關文獻報道[10]，子宮瘢痕妊娠的發生率為1/1800-1/2226，有剖宮產史者再次妊娠發生CSP的機率為0.13%，理論上該發生機率很小。但宮腔鏡及人流等反復宮腔操作，“試管嬰兒”、子宮肌瘤挖除術等均會對子宮造成不同程度的傷害，產生子宮內瘢痕。若宮內瘢痕多，再次妊娠將會很大程度上增加該疾病的發生率。

在臨床上CSP鑒別診斷應該與宮腔內妊娠流產胎囊脫落于宮頸口、宮頸妊娠等區別開來[11]。宮頸妊娠者停經后無痛性出血，也有至妊娠10周以上無癥狀者，宮頸極度充血、軟、暗紫色，外口關閉或稍開大，呈桶狀腫脹、壁薄、帽狀，空的宮體易誤診為子宮肌瘤。宮腔內妊娠流產胎囊脫落于宮頸口，彩色多普勒超聲可顯示異位種植部位無血流，胎囊皺縮呈鈍鋸齒狀，無胎心搏動并于幾天后減小或消失，hcg水平下降明顯[12]。隨著現代診斷手段的發展，核磁共振、腔內彩超、經陰道超聲等均可發現瘢痕處妊娠的發生。在CSP臨床治療上，西醫治療多采用藥流或人流。需要明確的是，首先要防止盲目對患者行清宮或人流術，避免手術進行過程中可能隨時發生的子宮大出血。現階段，在對子宮瘢痕妊娠治療上，尚無公認的可靠治療手段，確需終止妊娠的，應按照去除病灶、防止大出血、盡量保留子宮等治療原則進行。

陰道不規則出血為CSP患者的主要臨床及首發癥狀，另外還有一些患者會伴有腹痛的表現。由于患者個體間存在較大差異，導致CSP癥狀形成的時間差別不一，在臨床上對于該疾病的診斷主要以超聲檢查為主，以病理檢查作為金標準[13]。CSP的早期確診有利于子宮破裂的減少，為患者生育能力的保留贏得時間。

本研究對入組的112例患者分別行經陰道、腹部及兩者聯合彩超診斷，且對診斷結果進行對比。依據CSP分型可將患者分為孕囊型、包塊型兩種。其中孕囊型患者具有子宮前壁模糊不清、胎囊位置在子宮下段切口部位的聲像學特點;包塊型患者具有胎囊樣回聲不明顯、子宮下段和肌層分界面模糊不清，且膨大等聲像學特點。在經腹部彩超診斷中，由于膀胱壁與探頭表面具有一定的反射作用，形成多種混合間隔，容易妨礙測定膀胱和瘢痕間的肌層厚度，造成病灶存在被漏診現象;在經陰道彩超診斷中，探頭具有較高的頻率，且與盆底更靠近，有更高的圖像分辨率，并能夠與彩色多普勒血流相結合對疾病進行診斷;兩種彩超檢查聯合對疾病進行診斷，可進一步對存在的疑似病灶加強檢查診斷。經腹部彩超能夠對患者的子宮下段、妊娠瘢痕病灶、宮頸、宮腔等狀況整體清晰地查看，然后再行經陰道彩超檢查，可對膀胱壁及病灶間子宮肌層厚度進行確定，且可對病灶內部、周邊血流、形態、大小等準確測量，并給予CSP分型。

本研究結果顯示，經陰道彩超診斷患者的陽性檢出率為75.00%，經腹部彩超診斷患者的陽性檢出率為81.25%，而兩種彩超聯合檢查，患者的陽性檢出率為94.64%，組間相比較，兩種彩超聯合檢查陽性檢出率遠高于單一一種彩超檢查。彩超聯合檢查對包塊型CSP的特異性、靈敏度、陰/陽性預測值、診斷符合率分別為98.07%、90.23%、91.49%/97.28%、91.28%;孕囊型分別為97.48%、96.42%、95.31%/98.23%、98.15%，分別高于經陰道、經腹部彩超的包塊型及孕囊型CSP診斷的各數值。

綜上所述，在診斷剖宮產子宮瘢痕妊娠中經腹部彩超檢查聯合經陰道彩超檢查，對患者的病灶具有較高的檢查準確性、特異性及靈敏性，為疾病的及早診療提供科學參考依據，促進預后，臨床意義重大，值得推廣應用。

參考文獻：

[ 1 ] 王幫宣，謝陳.經陰道彩超、三維斷層超聲以及MRI對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷價值分析[J].中國婦幼保健，2020，35（18）：3494-3497.

[ 2 ] 王亞蕊.經陰道彩超對剖宮產切口瘢痕妊娠的診斷價值及圖像特點分析[J].現代診斷與治療，2020，31（9）：1463-1465.

[ 3 ] 劉永玲.經腹部彩超檢查聯合經陰道彩超檢查在診斷剖宮產子宮瘢痕妊娠中的應用效果[J].當代醫藥論叢，2020，18（9）：180-181.

[ 4 ] 許穎.經陰道超聲對剖宮產術后子宮瘢痕部位早期妊娠的應用價值[J].影像研究與醫學應用，2020，4（2）：213-214.

[ 5 ] 華文文，劉江華，閆艷，等.經陰道彩超檢查在剖宮產子宮瘢痕妊娠診斷中的應用價值[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（49）：147.

[ 6 ] 胡春雨.經腹和陰道聯合彩超檢查對剖宮產子宮瘢痕妊娠的診斷價值[J].微創醫學，2017，12（6）：823-824.

[ 7 ] 賴莉萍.陰道彩超與MRI在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診斷中的應用價值比較[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（29）：140-141.

[ 8 ] 常建麗.經腹及經陰道彩超聯合診斷剖宮產子宮瘢痕處妊娠的效果[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（63）：126+131.

[ 9 ] 李莉.陰道彩超與MRI在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的診斷價值比較[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，3（36）：7226-7227.

[10] 佟紅梅，胡衛玉，全昆，等.經陰道彩超在指導臨床治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的應用[J].長江大學學報（自科版），2016，13（24）：38-39+77.

[11] 李陽，岑秀雅，高源統，等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診斷：陰道彩超與MRI比較[J].中國醫學計算機成像雜志，2015，21（1）：53-56.

[12] 方金平.淺析陰道彩超對剖宮產子宮瘢痕妊娠的監測價值[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（61）：138.

[13] 張耀，郭道寧，李燕華，等.陰道彩超對剖宮產子宮瘢痕妊娠的監測價值[J].西部醫學，2015，27（3）：443-445.