固定位置Er，Cr：YSGG激光對根管壁玷污層去除效果的研究

胡光亞，夏 榮，徐基亮，章潤貞，劉 春，余金蘭

傳統的激光活化蕩洗(laser-activated irrigation，LAI)技術要求光纖在根管內以螺旋的方式反復提拉，用以盡量擴大根管壁暴露于激光照射的面積，但由于光纖不易彎曲，不易進入根尖狹窄區和彎曲度較大的根尖部，這樣操作不僅不適用于復雜彎曲根管，還增加了將蕩洗液溢出根尖孔和造成熱損傷的風險。近年來Er：YAG激光發明了特制的PIPS光纖頭，使激光蕩洗時僅需將光纖頭放置在根管入口處即可有效去除玷污層，回避了根尖區復雜的根管情況。Peeters et al的相關研究顯示，Er，Cr：YSGG激光使用MZ6普通光纖頭時固定在根管口處不移動時對根尖部玷污層有一定的清除能力，但近年來，使用Er，Cr：YSGG激光在進行LAI時依舊選擇在根管中反復提拉進行蕩洗，罕見有對固定光纖位置進行LAI時其玷污層去除效果進一步研究的相關報道。因此，該研究將光纖頭位置固定于根管入口處，使用RFT3錐形光纖頭，選擇0.5 W和1.0 W兩個功率研究Er，Cr：YSGG激光進行LAI時對玷污層的去除效果。

1 材料與方法

1.1 材料準備

收集48個非齲壞的完整的人類單根離體牙(上下頜切牙、側切牙以及尖牙)，刮除表面的牙石以及肉芽組織，將其放入生理鹽水中1周內用于實驗。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：無隱裂、無齲壞、非氟斑牙、根長≥12 mm、牙根無吸收、根管無鈣化、根尖部彎曲≤10°且根尖發育完全的單根牙。排除標準：隱裂、齲壞、氟斑牙、根長<12 mm、牙根吸收、根管鈣化、根尖部彎曲>10°、根尖發育不完全的牙齒。

1.3 試件的制作與分組

1.3.1

根管預備 所有試件由同一位擁有5年臨床經驗的口腔科醫師使用金剛砂車針(日本MANI，TF-20)于流水冷卻下從牙頸部將冠根分離，保留根尖至截斷處約13 mm牙根，之后牙根經拔髓針拔髓后,再使用#10、#15K銼疏通根管,并以#10K銼尖端與根尖孔平齊的長度減去1 mm作為工作長度 (均為12 mm)，ProTaper機用鎳鈦器械 (登士柏,瑞士)擴至30#，預備過程中使用17% EDTA根管糊劑，并在每次換銼和預備結束時使用2 ml 1% 次氯酸鈉和NaviTip 27 G沖洗針頭 (Ultradent,美國)沖洗根管，最后將所有牙齒的根尖孔都在根尖部用蠟包埋封住，以防止液體和碎屑溢出根尖孔并模擬臨床情況，形成了一個封閉的系統。

1.3.2

分組與操作 將48個標本隨機均分成4組(

n

=12)：注射沖洗組：用1%次氯酸鈉在NaviTip 27 G沖洗針頭 (Ultradent,美國)注射器從根尖到根管口緩慢提拉沖洗5 ml，作為對照；超聲蕩洗組：用注射器將1%次氯酸鈉注滿根管，不銹鋼超聲工作尖#K15置于距工作長度1 mm處,超聲儀器(賽特力P5，法國)設置為5檔,沖洗時以1 mm的范圍上下提拉，進行60 s蕩洗；0.5 W LAI組：用注射器將1%次氯酸鈉注滿根管，然后將光纖頭放置在根管入口處(根管口下1～2 mm)，使用波長為2 780 nm的Er，Cr：YSGG激光(WaterlaseMD，Biolase Technology，Inc.，Irvine，CA)在0.5 W,20 Hz,水汽比例為水24%、氣34%,用直徑415 μm，長度為21 mm的光纖頭(RFT3，Biolase Technology，Inc.，Irvine，CA)聚焦進行30 s激光蕩洗；1.0 W LAI組：用注射器將1%次氯酸鈉注滿根管，然后將光纖頭放置在根管入口處(根管口下1～2 mm)，使用波長為2 780 nm的Er，Cr：YSGG激光(WaterlaseMD，Biolase Technology，Inc.，Irvine，CA)在1.0 W,20 Hz,水汽比例為水24%、氣34%,光纖頭種類同上，進行30 s激光蕩洗。

1.4 掃描電鏡觀察

所有試件經吸潮紙尖(30#)根管干燥后,在根管內填滿紙尖，防止切開試件時產生碎屑進入根管，然后使用金剛砂車針(日本MANI，TF-20)在水流冷卻下，從牙根頰面和舌面沿牙根縱軸方向制備兩條平行的縱溝(未觸及根管內壁)，之后用骨鑿沿縱溝將牙根劈成兩份，隨機選擇其中一份作為觀察測試對象，將其置于2.5%戊二醛溶液中固定24 h,之后使用無水乙醇進行梯度脫水(50%、70%、80%、90%、100%)，干燥，噴金，掃描電子顯微鏡(SEM)(JSM-6400；日本東京JEOL)觀察根管的冠部1/3(距根尖孔9 mm以上)、根中1/3(距根尖孔5～9 mm)、根尖1/3(距根尖孔5 mm以下)三個區域的根管表面牙本質形態及玷污層去除情況,并在每個區域隨機選取兩個視野以1 000倍的放大倍率拍攝圖像。

1.5 評價標準

根據Hülsmann評分標準，由兩位接受過相關培訓的醫師進行評價，使用Kappa分析確定兩位醫師評價結果的一致性，具體評價標準：1=無玷污層，牙本質小管開放；2=少量玷污層，一些牙本質小管開放；3=均勻的玷污層覆蓋根管壁，僅少數牙本質小管開放；4=根管壁覆蓋有均勻的玷污層，沒有開放的牙本質小管；5=覆蓋整個牙根管壁的厚而不均勻的玷污層。

1.6 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行分析，由于本實驗結果屬于分類資料，又需要進行多組數據間的比較，因此使用Kruskal-Wallis

H

非參數檢驗和組間比較進行統計分析，來確認各個實驗組是否對玷污層去除效果有影響以及是否存在組間差異，并通過Mann-Whitney

U

檢驗確認各個實驗組的優劣，

P

<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有實驗組的評分結果見表1、2和圖1(已完成一致性檢驗,一致性良好，Kappa=0.824)，根據SEM掃描結果見圖2。在根管的冠部1/3，超聲蕩洗組，0.5 W LAI組和1.0 W LAI組大部分樣本均可見大面積牙本質在小管開放，注射沖洗組僅部分樣本可見小部分牙本質開放。注射沖洗組玷污層去除效果明顯比LAI組效果差，差異有統計學意義(

P

<0.05),但與超聲蕩洗組比較，雖然有差異但差異無統計學意義(

P

>0.05)，而1.0 W LAI組去除玷污層效果優于超聲蕩洗組和注射沖洗組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。

圖1 不同方法處理后根管內玷污層各區域評分均數情況

圖2 四組處理方法對根管壁玷污層去除情況比較 SEM×1 000A:注射沖洗組；B：超聲蕩洗組；C：0.5 W LAI組；D:1.0 W LAI組；1～3分別代表冠部1/3、根中1/3、根尖1/3

表1 不同方法處理后根管內玷污層各區域評分情況(分，

表2 不同方法處理后根管內各區域玷污層去除效果的檢驗統計量與P值

在根管的根中1/3，注射沖洗組大部分樣本僅可見小部分牙本質小管開放或完全未見開放，其余三組可見大部分牙本質小管開放，其中1.0 W LAI組優于0.5 W LAI組，差異有統計學意義(

P

<0.05)，但所有LAI組與超聲蕩洗組之間差異無統計學意義(

P

>0.05)。在根管的根尖1/3，超聲蕩洗組和1.0 W LAI組依舊可見大面積牙本質小管開放，而注射沖洗組和0.5 W LAI組罕見牙本質小管開放，根管壁大多被玷污層覆蓋，超聲蕩洗組和1.0 W LAI組明顯優于注射沖洗組和0.5 W LAI組，差異有統計學意義(

P

<0.05)，但是超聲蕩洗組和1.0 W LAI組之間的差異無統計學意義(

P

>0.05)。

3 討論

研究表明，玷污層會阻止抗菌藥物和根管封閉劑滲入牙本質小管，從而在治療過程中可能損害根管的密封性，降低消毒效果。近年來，LAI作為一種新技術開始廣泛應用于根管治療，體現出良好的效果。但同時研究者們發現LAI也存在諸如碳化根管壁或將碎屑沖出根尖孔的風險。相關研究結果顯示，在3.0 W和1.5 W的功率下發現實驗根管內出現碳化和裂紋，其存在會降低根管治療的效果。同時Peeters et al使用Er，Cr：YSGG 激光采用1.0 W功率進行的LAI臨床體內實驗，結果表明沒有沖洗液溢出根尖孔的情況發生。因此本實驗選擇了1.0 W和0.5 W兩個較為安全的功率進行實驗研究。

LAI組與注射沖洗組比較，在冠部1/3，1.0 W LAI組和0.5 W LAI組均優于注射沖洗組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。在根中1/3和根尖1/3，1.0W LAI組也明顯優于注射沖洗組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。根據Peeters et al的研究，無論注射器針頭是否達到工作長度，在根尖區始終可以產生空氣栓塞，空氣栓塞的存在阻礙了根管內蕩洗液在該區域的流動。注射器沖洗時，沖洗的流體僅僅在針尖下1 mm左右的區域運動，這幾乎對空氣栓塞和蕩洗液之間的空氣-水界面沒有影響，無法打破空氣栓塞，因此傳統的注射器沖洗對根尖區域的清潔效果很差。而根據Peeters et al的研究LAI通過產生震蕩的方式傳遞激波，可以有效的破除空氣-水界面，打破空氣栓塞，因此對根尖區的蕩洗效果明顯優于常規注射器沖洗，本研究的結果也證實了這一點。LAI組與超聲蕩洗組比較，在冠部1/3，1.0 W LAI組明顯優于超聲蕩洗組，差異有統計學意義(

P

<0.05)，0.5 W LAI組雖然在得分均數上低于超聲蕩洗組，但二者之間差異無統計學意義(

P

>0.05)；在根中1/3和根尖1/3，1.0 W LAI組雖然得分均數依舊低于超聲蕩洗組，但兩者之間差異無統計學意義(

P

>0.05)。這一方面可能是因為本實驗樣本量存在限制，另一方面可能是因為本實驗采用了較為寬大的人單根管前牙，并預備至ProTaper30#，這些因素讓超聲沖洗銼可以靈活的進入根尖位置，從而增強了其對玷污層的去除效果。同時將光纖頭固定在根管入口處，與傳統LAI將光纖在根管內上下提拉蕩洗比較，可能對根管深部玷污層的去除效果有所降低，導致二者最后的差異不夠顯著，這些現象有待進行進一步研究。

綜上所述，在本實驗設置條件下，將光纖頭固定在根管入口處使用Er，Cr：YSGG 激光并選擇1.0 W功率進行LAI，可以有效的去除玷污層且效果明顯優于注射器沖洗。在臨床上，尤其遇到復雜彎曲難以進入根尖區的根管時，可以考慮使用這種方法并選擇1.0 W功率進行LAI，達到對玷污層的有效清除。