西安地區急性復發性腦梗死患者的臨床特征及1年預后分析

逯青麗，劉仲仲，劉佩，常喬喬，劉燕，王靜，藺雪梅，王芳，史亞玲，吳松笛

腦梗死具有較高的復發風險[1]。研究顯示，中國腦梗死的年復發率高達16.0%[2]。相比急性首發腦梗死（acute first-ever cerebral infarction，AFECI），急性復發性腦梗死（acute recurrent cerebral infarction，ARCI）患者的平均住院時間較長、預后較差[1，3]。關于ARCI患者的臨床特征與預后風險研究已有相關報道，但因研究對象、方法和時間等因素不同，研究結果也存在一定差異[1，4-5]。據此，本研究通過西安卒中登記研究[6]，探討西安地區ARCI患者的臨床特征與1年預后情況，為改善區域內該類患者的診治和預防提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究通過西安卒中登記研究，回顧性收集西安地區4所三級甲等醫院（西安市第一醫院、西安市第九醫院、西安市中心醫院和西安市中醫醫院）2015年1-12月連續收治的急性腦梗死患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥18歲；②急性腦梗死符合世界衛生組織診斷標準[7]，經頭顱CT或MRI證實；③發病時間≤7 d。排除標準：①住院期間進展性腦梗死、無癥狀及體征的靜止性腦梗死；②其他原因型腦梗死（如煙霧病、腫瘤等導致）；③自發性腦出血、蛛網膜下腔出血等出血事件。

既往腦梗死史定義為既往有明確的腦梗死病史，且經頭顱CT或MRI證實。根據是否合并既往腦梗死史分為AFECI組和ARCI組。

1.2 臨床資料收集 收集兩組患者的基本臨床信息，包括人口學特征（年齡、性別、文化程度）、血管危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、心肌梗死、周圍血管病、TIA史、吸煙及飲酒）、發病前mRS評分、入院NIHSS評分、入院基本情況（入院BMI、收縮壓、舒張壓、心率和48 h不能行走）、院內并發癥（卒中相關性肺炎及需要腸外營養），以及入院24 h內實驗室檢查指標（TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、堿性磷酸酶、Hcy和肌酐）。

吸煙分為從不吸煙、戒煙和目前仍吸煙。戒煙定義為曾經吸煙（至少1支/天）但已不吸煙持續6個月及以上；目前仍吸煙定義為發病前至少吸煙1支/天持續或累計6個月及以上。飲酒定義為發病前每周至少飲1次，每次飲50 g及以上白酒。卒中相關性肺炎定義為腦血管疾病發生后7 d內出現下呼吸道感染，且經胸部X線或CT證實；需要腸外營養指由于各種原因導致胃腸功能紊亂，機體不能從食物獲得必要營養素，而需靜脈途徑提供。

1.3 隨訪 本研究終點事件為隨訪1年時出現不良結局事件（卒中復發、預后不良及死亡）。卒中復發定義為隨訪中再次出現新發的急性卒中事件（包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等）；預后不良定義為隨訪時mRS＞2分；死亡定義為全因死亡。

1.4 統計學方法 采用EmpowerStats 2.0與R 3.4.3軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布的變量以表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的變量以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法。以1年預后（卒中復發、預后不良及死亡）作為因變量，是否合并既往腦梗死史作為自變量，協變量篩選以組間基線資料比較差異有統計學意義的變量并結合臨床意義確定，采用多因素logistic回歸分析ARCI患者的1年預后風險，計算OR值及95%CI。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本臨床特征比較 本研究收集急性腦梗死患者共2488例，剔除1年失訪258例，最終2230例納入分析。總體患者年齡56～74歲，中位年齡65.0（56.0～74.0）歲，男性1400例（62.8%）；ARCI組666例，AFECI組1564例。ARCI組年齡、血管危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、周圍血管病）比例、發病前mRS評分、入院NIHSS評分，以及卒中相關性肺炎和需要腸外營養比例高于AFECI組，血脂水平（TC、TG、HDL-C和LDL-C）低于AFECI組，以上差異均有統計學意義，兩組吸煙指標差異亦有統計學意義，其余指標差異均無統計學意義（表1）。

表1 兩組患者基本臨床特征比較

2.2 兩組患者1年預后比較 在未校正相關混雜因素的情況下，單因素logistic回歸分析結果顯示，ARCI組患者的1年卒中復發率、預后不良率及死亡率均高于AFECI組，差異有統計學意義。多因素logistic回歸分析校正混雜因素后結果顯示，ARCI組患者的1年卒中復發、預后不良及死亡風險分別是AFECI組患者的1.62倍（OR1.62，95%CI1.05～2.52，P=0.031）、1.40倍（OR1.40，95%CI1.06～1.85，P=0.017）和1.51倍（OR1.51，95%CI1.02～2.23，P=0.037）（表2）。

表2 兩組患者1年預后比較

3 討論

ARCI已成為社會公共衛生問題之一，其本身就是一項卒中不良預后指標[3]。國內關于ARCI患者臨床特征與預后的研究較少，主要為單中心臨床研究，且隨訪時間較短[8-9]。本研究通過西安卒中登記研究，對西安地區ARCI患者的臨床特征和1年預后進行了初步分析。

本研究中西安地區ARCI患者比例為29.9%（666/2230），與方晶等[8]研究中上海市ARCI患者比例（28.7%）相近，低于田婷等[9]研究中蘭州市ARCI比例（38.6%），高于Zhao等[10]對中國農村首發卒中5年卒中復發趨勢研究中的研究結果（25.2%）和國外相關國家ARCI患者比例（18.4%～25.0%）[11-13]。不同地區的ARCI患者比例差異與區域性特點關系密切，包括種族、經濟水平、醫療水平、飲食習慣、生活方式和宗教文化等因素。

本研究發現西安地區ARCI患者高血壓、糖尿病、高脂血癥和周圍血管病比例高于AFECI患者，提示該區域內ARCI患者傳統卒中危險因素防控欠佳，可能與患者二級預防不規范、醫囑依從性差、生活方式不良等因素有關[14-15]。ARCI組患者的平均年齡高于AFECI組，可能與老年患者基礎疾病較多及顱內血管動脈粥樣硬化程度較重等有關[16-17]。與AFECI組患者相比，ARCI組患者發病前mRS評分、入院NIHSS評分及發病后卒中相關性肺炎和需要腸外營養比例均較高。分析可能與該類患者發病前多伴有神經系統并發癥及功能獨立性較差有關，進而使患者發病后存在更為嚴重的神經功能障礙和較高的并發癥風險[8，18]。本研究結果顯示，兩組患者吸煙和血脂指標差異有統計學意義，可能與患者年齡特點有關，如老年患者控煙率較高、吸煙率較低及血脂治療率較高等[15，19]。

ARCI患者具有較高的卒中復發率，卒中復發風險也顯著升高。既往研究顯示ARCI患者1年復發率為8.0%～15.6%，卒中復發風險升高1.3～2.5倍[13，18，20]。本研究結果顯示，ARCI組患者的1年卒中復發率為8.1%；校正相關變量后，ARCI組患者1年卒中復發風險是AFECI組的1.62倍。由于卒中復發可能在某種程度上反映了卒中二級預防的失敗[13]，因此，對于個體患者卒中病因的診斷及針對不同病因的二級預防至關重要。

ARCI患者預后較差，但較少有研究評估其預后不良的風險程度。研究顯示僅有30%ARCI患者1年內功能恢復良好，5年內約有50%患者仍存有殘疾，其中14%患者需要長期護理[21-22]。一項法國卒中登記研究顯示，ARCI患者1年預后不良風險是AFECI患者的5.06倍[23]。本研究結果顯示ARCI組患者的1年預后不良率為28.2%；多因素logistic回歸分析結果顯示ARCI組1年預后不良風險是AFECI組的1.40倍。該結果可能歸因于反復卒中后病變累積、神經功能代償潛能受到限制、更易合并并發癥等因素[12，24]。因此，盡早評估卒中患者神經功能缺損程度，并進行早期功能康復介入對改善預后有積極意義[22]。

ARCI患者的死亡率和死亡風險也顯著升高。北都柏林人群卒中研究表明ARCI患者29 d至2年死亡率高于AFECI患者（32.9%vs20.8%）[5]。一項挪威卒中登記研究報道，ARCI患者在1～5年內死亡風險是AFECI患者的2.5倍[24]。本研究結果顯示ARCI組患者的1年死亡率為11.0%，1年死亡風險是AFECI組患者的1.51倍。分析結果可能與該類患者年齡較高、發病前mRS評分較高、入院神經功能缺損嚴重及并發癥較多等因素有關[18]。提示臨床醫師重視ARCI患者的神經功能缺損評估和并發癥防治，有助于降低死亡風險。

綜上所述，本研究首次就西安地區ARCI患者的臨床特征及1年預后進行了較大樣本量、多中心的臨床觀察性研究。結果提示臨床醫師需重視卒中患者病因的篩查，加強部分卒中危險因素（特別是區域內高血壓、糖尿病、高脂血癥及周圍血管病等）的防控，以期降低區域內ARCI患者的不良預后風險。本研究還存在一定局限性，如隨訪時間較短，未納入二級醫院和社區醫院患者，未納入ARCI患者卒中復發次數、卒中病因分型及用藥信息等，這些均可能使研究結果產生偏倚，后期卒中登記研究還需進一步完善和分析。

【點睛】本研究基于西安卒中登記研究，結果顯示西安地區ARCI患者的1年卒中復發、預后不良及死亡風險均較高，提示臨床醫師需重視卒中病因的篩查和防治，以降低該類患者的不良預后風險。