益氣清熱降濁方合個案管理對脾腎陽虛型慢性腎臟病Ⅲ～Ⅳ期患者腎功能及氧化應激的影響

王 宇

慢性腎臟病是一種常見的慢性疾病，疾病初期沒有明顯癥狀，當腎臟損傷達到70 %以上時患者才會出現惡心、乏力等癥狀，所以往往發現時已經處于Ⅲ～Ⅳ期，Ⅲ期時腎小球濾過率中度降低；Ⅳ期腎小球濾過率已經處于重度降低[1]。且疾病的終末期只能以血液透析或腎移植來姑息治療，一般患者心理和身體都難以接受。西藥治療一般以血管緊張素抑制劑和降糖降脂類藥物為主，但常規西藥治療只能緩解臨床癥狀，但無法消除病因，且長期服用會產生頭暈、腹痛、加重心臟負擔等不良反應。中醫認為，腎臟疾病屬“虛勞”“關格”等范疇，其病機在于精氣虧虛、血脈痹阻[2]。益氣清熱降濁方主要由太子參、茯苓等組成，具有升清降濁、補脾健胃的功效，其可降低蛋白尿水平，減輕腎臟間質纖維化程度。個案管理是一種以個案為中心，由個案管理師全局協調與整合的一種照護模式，可以提高患者治療的依從性，從而幫助慢性腎臟疾病患者病情恢復[3]。本研究旨在探討益氣清熱降濁方合個案管理對慢性腎臟病患者腎功能及氧化應激的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收取2018年6月—2019年6月于湖北省中醫院治療的慢性腎臟?、蟆羝诨颊?00例，按照隨機數字表法分為對照組觀察組(各50例)。其中對照組中男性患者27例，女性患者23例；病程1～8年，平均(5.66±1.04)年；年齡48～74歲，平均(60.98±5.68)歲；其中慢性腎小球腎炎27例，高血壓性腎病11例，糖尿病腎病12例。觀察組中男性28例，女性22例；病程1～9年，平均(5.44±1.25)年；年齡49～75歲，平均(61.52±6.01)歲；其中慢性腎小球腎炎28例，高血壓性腎病9例，糖尿病腎病13例。比較后顯示2組患者一般信息差異無統計學意義(P>0.05)，2組具有可比性。

1.2 診斷標準西醫參照全球改善腎病預后組織(KDIGO)2012年提出的CKD評估與管理臨床實踐指南[4]中關于慢性腎臟病的診斷標準及分期；中醫參照《中醫病證診斷療效標準》[5]中脾腎陽虛證的相關診斷標準。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合上述中西醫診斷標準者；治療前1個月內給予常規西醫治療，未服用任何中藥治療者；無相關藥物過敏者；患者及家屬對本研究知情且同意者等。排除標準：腎移植手術者；心功能障礙者；精神狀態不佳無法正常溝通者；腫瘤疾病患者等。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組采用常規西醫治療。觀察組在對照組基礎上聯用益氣清熱降濁方，其組方包括太子參30 g，茯苓、陳皮、法半夏各20 g，丹參、大黃、黃連、牛膝、紅花各15 g，甘草12 g。分別于每日早晚服下，1劑/d。8周為一個療程，2組患者均持續治療1個療程。

1.4.2 護理方法2組均采用個案管理護理模式，具體方法如下。(1)選拔慢性腎臟疾病個案管理人員。要求其必須是腎病中醫?？谱o士或具有3年以上腎病?？乒ぷ鹘涷灒徊⒁浞至私饴阅I臟疾病的臨床常見問題和解決方法。(2)準備輔助設施及輔助工具。首先設立溝通平臺，確保移動電話24 h開機，方便患者出院后的咨詢；設置個案管理手冊及隨訪日志。(3)個案管理工作路徑。從患者確診開始至治療以及隨訪的2個月，以入院當天、治療后1周、治療后第3周、治療后第6周、治療后第8周作為時間干預點，個案管理人員可通過電話訪問或上門訪問來完成跟蹤服務，且在患者出院返回社區后，個案管理人員會告知患者按時復檢，進行中醫詢問，并根據詢問結果，和主管醫生一同調整中藥藥方和用藥劑量，對于理解能力執行能力強的患者還可鼓勵其進行網絡咨詢。(4)個案管理工作的方法和管理內容。以個案管理人員為主，對患者實行一對一的健康管理模式，具體內容包括：①在患者入院確診后，由個案管理人員根據納入及排除標準確定個案內容，而后對患者及家屬講解個案管理的具體內容、方法及意義，在征得患者及家屬同意后收集患者相關資料，以便擬定針對性的管理方案。②需要與營養師、患者家屬及主管醫生進行溝通，共同評估。③由個案管理人員對計劃內容進行分配。④在計劃實行后，由個案管理人員對實施過程中產生的問題進行評價與總結，根據評估結果和患者的需求來給患者提供更具有針對性的護理與指導。2組患者護理周期均為2個月。

1.5 觀察指標(1)比較2組患者中醫證候積分，根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中的療效標準對腰膝酸軟、困倦乏力、水腫不消、胃呆腹脹證候進行評估，滿分6分，分值越高提示癥狀越嚴重。(2)比較2組患者腎功能指標，包括24 h尿蛋白定量(24 h UTP)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)，分別于治療前后留取2組患者當日清晨8時～次日清晨8時的24 h尿液；抽取2組患者空腹靜脈血5 ml，以3500 r/min離心5 min，提取血清，使用全自動生化分析儀進行檢測。(3)比較2組患者氧化應激水平，檢測指標為超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)，樣本采集和血清制備同(2)，使用酶聯免疫吸附法進行檢測。

2 結果

2.1 中醫證候積分與治療前相比，2組患者治療后腰膝酸軟、困倦乏力、水腫不消、胃呆腹脹中醫證候積分均下降，且對照組明顯高于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫證候積分比較 (例，

2.2 腎功能與治療前相比，2組患者治療后24 h UTP、血清Scr、BUN均下降，且對照組明顯高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腎功能比較 (例，

2.3 氧化應激指標與治療前相比，2組患者治療后血清丙二醛均下降，且觀察組低于對照組；血清超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者氧化應激指標比較 (例，

3 討論

慢性腎臟疾病是指由原發性腎小球腎炎、高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病等造成的慢性疾病。在慢性腎臟疾病Ⅲ期之前，患者一般無任何反應，但在Ⅲ期之后，即進入腎衰竭期，便會出現高血壓、心衰、貧血等癥狀[7]。Ⅲ～Ⅳ期的慢性腎臟病患者西醫臨床一般使用免疫抑制劑來抑制機體的免疫系統，由此減輕患者的免疫炎癥反應，從而降低免疫復合物沉積，防止腎臟進一步損壞，同時長期服用降壓藥來減少高血壓給腎臟帶來的傷害，但長期服用激素類藥物會對患者心血管系統、消化系統等造成一定程度的影響，且治療效果不理想。

中醫認為，腎者主水藏精，若外邪入侵、久病不愈而傷脾腎、脾腎雙虛導致升清降濁失調、腎臟藏精泄濁之功能受損，使濕濁滯留于體內，最后形成脾腎衰敗、濕濁壅塞三焦，此病以脾腎雙虛為本，風邪血瘀為標。治療應以健脾固腎、泄濁排瘀、利水消腫等方面為主[8]。益氣清熱降濁方中的太子參可以健脾益氣、生津潤肺；茯苓滲濕利水、健脾和胃；陳皮燥濕化痰、健脾調中；法半夏消瘀散結、止咳化痰；丹參活血化瘀、涼血安神；大黃解毒消癰、清熱祛火；黃連清熱燥濕、解毒化瘀；牛膝強筋健骨、利尿通淋；紅花散瘀止痛、清熱解毒；甘草補氣止痛、調和藥性。諸藥合用，共奏補腎益氣、活血化瘀、升清降濁之功效。個案管理模式通過具體的干預時間點對患者進行住院護理和出院指導，并適當地根據患者中醫詢問后的情況進行藥方與劑量的調整，使患者得到更有針對性的治療，并且患者有任何疑問或對藥物產生不良反應時，都可以24 h隨時聯系個案管理人員進行處理，降低了疾病反復的幾率，同時提高了患者治療的配合程度，從而達到最佳的治療效果[9]。本次研究結果顯示，觀察組腰膝酸軟、困倦乏力等中醫證候積分、尿24 h UTP、血清Scr、BUN均明顯低于對照組，提示益氣清熱降濁方聯合個案管理對脾腎陽虛型慢性腎臟病Ⅲ～Ⅳ期患者具有緩解臨床癥狀，延緩病情發展、改善腎功能的作用，與胡娟娟[10]研究結果一致。血清SOD可以反映機體氧自由基的損傷程度和抗氧化能力；血清GSH-Px是一種過氧化物分解酶，可以將有毒的過氧化物分解為無毒的羥基化合物，減輕氧自由基和過氧化何物對機體產生的損害；血清MDA不僅可以介導自由基的損傷，還可以造成生物膜結構及生物大分子的損傷，與疾病的發展成正相關?，F代藥理學研究表明，太子參中的太子參多糖可以穩定非酶類超自由基的SOD，產生抗氧化應激作用[11]。丹參所含有的丹參素和原兒茶醛具有較強的還原性，可清除多余的氧自由基，保護線粒體的結構和功能，抑制了過氧化的發生。本次研究結果顯示，觀察組患者血清MDA低于對照組；血清SOD、GSH-Px則顯著高于對照組，提示益氣清熱降濁方聯合個案管理可調節機體氧化應激功能，提高治療效果，與蘇志紅等[12]研究結果一致。

綜上，益氣清熱降濁方聯合個案管理對脾腎陽虛型慢性腎臟?、蟆羝诨颊呔哂芯徑馀R床癥狀，延緩病情進展、改善腎功能及氧化應激狀態的作用，值得臨床進一步研究和推廣。