前路腰方肌阻滯在全髖關節置換術后PCIA患者中的應用效果評估

霍朝勝 周銳剛 魏永川

（鶴壁煤業（集團）有限責任公司總醫院手術室麻醉科，河南鶴壁458030）

髖關節置換術后患者通常自覺手術部位異常疼痛及不適，且患者多為中老年，機體耐受性差，患者可能因疼痛刺激減少下床早期康復時間，甚至發展為慢性疼痛，因此術后還需予以一定的鎮痛[1]。常用的PCIA為自控靜脈鎮痛，其形式單一且阻滯效果一般，而前路腰方肌阻滯具有較廣的鎮痛范圍，阻滯效果較好[2-3]。為充分分析前路腰方肌阻滯在骨科手術患者中的鎮痛效果，現以87例患者為研究對象，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2017年3月至2019年10月本院收治的87例全髖關節置換術患者為研究對象，采用簡單隨機分組法分為實驗組（43例）與常規組（44例）。實驗組男26例，女17例，年齡（52.7±7.6）歲，平均體重（64.2±7.5）年；常規組男23例，女21例，年齡（54.5±8.6）歲，平均體重（65.3±7.9）年。兩組基礎資料具有同質性，可用于研究。

1.2 方法：本研究患者均實施全髖關節置換術，術前常規禁食水并做好生命體征監測，采用全麻，行橈動脈及右頸內靜脈穿刺置管，使用枸櫞酸芬太尼：3～5μg/kg、咪達唑侖0.15mg/kg、丙泊酚5.0～2.5mg/kg。采用瑞芬太尼3.5～4.0ng/mL聯合2.5～3.0ug/kg丙泊酚及1%～1.5%七氟醚。術畢，兩組均進行PCIA：150ug舒芬太尼稀釋至300mL，2mL/h，PCA劑量2mL，設置10min。實驗組在超聲指導下連續前路腰方阻滯[4]：側臥體位擺放，在超聲下清楚顯示腰方肌、豎脊肌、腰大肌及腰椎橫突組成的“三葉草”結構；由背側進針至腰方肌與腰大肌間的筋膜間隙，確定位置無誤，回抽無血后注入0.25%羅哌卡因，注入劑量為1.25mg/kg。置入連續神經阻滯導管，在該間隙留置約3cm，確定導管位置、固定，連接鎮痛泵，PCA劑量10mL，設定30min。

1.3 觀察指標：于術后4h（T0）、8h（T1）、12h（T2）、24h（T3）不同時間點采用Ramsay鎮痛評分評估鎮靜效果，該量表最高分6分，分數越高表示鎮靜效果越好；同時記錄T0-T3患者運動狀態時VAS評分，最高分10分，分數越高表示疼痛越劇烈。由同一外科醫師評估T2、T3時間點患者術側髖關節最大屈曲和外展活動度。

1.4 統計學分析：運用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，兩組不同時間點鎮痛鎮靜效果及髖關節活動度資料均為重復測量數據，采用F檢驗，組內同T0時間點比較，采用Dunn's檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點鎮痛鎮靜效果比較：同時間點兩組比較，兩組T0時間點的Ramsay評分、VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），T1、T2、T3時間點，實驗組的Ramsay評分、VAS評分均顯著低于常規組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。組內比較，兩組在T1、T2、T3時間點的Ramsay評分、VAS評分均顯著高于T0時間點，差異均具有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組不同時間點鎮痛鎮靜效果比較（±s）

表1 兩組不同時間點鎮痛鎮靜效果比較（±s）

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2.2 兩組術后T2、T3時間點的術側髖關節活動度比較：T2、T3時間點，實驗組的最大屈曲度、最大外展活動度均顯著高于常規組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。與T2時間點比較，兩組在T3時間點的髖關節活動度均顯著升高，差異均具有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組術后T2、T3時間點的術側髖關節活動度比較（±s）

表2 兩組術后T2、T3時間點的術側髖關節活動度比較（±s）

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2.3 兩組不良反應發生情況比較：實驗組術后6例出現惡心嘔吐，5例發生尿潴留，2例瘙癢，無呼吸抑制、嗜睡現象，總不良反應發生率為23.26%；常規組4例惡心嘔吐，3例尿潴留，無瘙癢及其他異常癥狀出現，總不良反應發生率為11.36%。兩組不良反應發生率比較差異均無統計學意義（χ2=2.156，P＞0.05）。

3 討論

術后予以有效鎮痛有減少患者術后的應激反應，提高愈合質量，臨床上常用的是靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛等，靜脈鎮痛操作雖簡單易行，但老年患者可能不耐受，出現術后惡心嘔吐、尿潴留等[5]，且對運動痛的效果不佳；同時患者術后還需予以抗凝防止長期臥床導致的靜脈血栓，而硬膜外鎮痛麻醉可能引發低血壓、感染等，限制可硬膜外麻醉的應用[6-7]。研究者考慮腰方肌阻滯，但有文獻顯示，如僅進行腰方肌阻滯麻醉，往往需要較大劑量的麻醉藥才能達到相同的鎮痛效果，且麻醉藥濃度略高，患者術后發生惡心嘔吐、嗜睡的風險增高[8]，還需聯合術后PCIA。本研究實驗組患者術后予以在超聲引導下連續前路腰方肌阻滯鎮痛，為確保阻滯效果，本研究在穿刺時先觀察穿刺針進路后再觀察局麻藥擴散情況，因前路腰方肌阻滯屬肌肉筋膜間隙阻滯，低濃度麻醉藥即可擴散至較大范圍[9-10]，本研究中羅哌卡因為0.25%，給藥劑量為1.25mg/kg，容量雖大但濃度較低，能有效保證鎮靜效果。為連續觀察患者鎮痛、鎮靜效果，本研究選取術后4h、8h、12及24h等不同時間觀察點，動態分析聯合阻滯的效果，結果顯示術后初期，兩種麻醉方式的鎮靜和鎮痛效果相似，但隨著時間的延長，實驗組聯合鎮痛效果的優勢逐漸顯現，均優于常規組，盡管患者出現惡心嘔吐、尿潴留等并發癥，但兩組的并發癥并無統計學差異，可能是研究對象機體耐受性差，手術及麻醉藥的刺激導致患者出現上述并發癥。另外，實驗組的最大屈曲度、最大外展活動度均顯著高于常規組，提示良好的鎮痛鎮靜有助于患者康復，提高術后康復質量。

終上所述，前路腰方肌阻滯可用于全髖關節置換術后PCIA患者，能提高鎮痛鎮靜效果，且患者尚未出現明顯不良反應。但本研究對象以中老年為主，后期研究中還需擴大研究對象范圍，并分析是否適用于其他手術患者。