三維超聲評估肛提肌裂孔形態變化在診斷盆腔器官脫垂的應用價值

劉巖松

（河南省三門峽市中心醫院超聲科，河南三門峽472000）

盆腔器官脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）致病因素是盆底支持作用降低，肛提肌受損為其主要原因，由而準確評估肛提肌受損程度在盆腔器官脫垂診斷中極為必要[1]。先前所沿用的盆腔器官脫垂定量評價系統（POP-Q），雖可依靠解剖關系對盆腔器官脫垂進行評判，但在功能狀態方面的評測沒有優勢[2]。現今所廣泛采用的三維超聲影像學技術通過對盆底結構作多切面的掃查，進而得到直觀、清晰的影像數據，從而及時發現肛提肌裂孔形態及結構變化，有利于盆腔器官脫垂的早期發現及診斷[3]。基于此，本研究旨在探詢三維超聲評估肛提肌裂孔形態變化在診斷盆腔器官脫垂的應用價值，現收效良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：于2018年4月至2020年4月來本院進行診治的盆腔器官脫垂患者中選取160例作為觀察組，同期選取160例未合并盆腔臟器脫垂的患者為對照組。其中，觀察組年齡39～74歲，均齡（57.23±4.26）歲；病程4個月～5年，均程（1.68±0.63）年；對照組年齡40～75歲，均齡（57.46±4.19）歲；病程3個月～5年，均程（1.67±0.61）年。兩組資料無統計學差異，可行對比分析。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①符合盆腔器官脫垂診斷標準（POP-Q分度≥Ⅰ度）且經由本院收治確診為盆腔器官脫垂患者；②年齡35～80歲；③能完成Valsalva動作；④經本院醫學倫理委員會審批通過，且征詢患者同意并簽署相關同意書。排除標準：①盆腔手術史者；②神經系統、慢性咳嗽及盆腔包塊等疾病；③有復雜性單胎妊娠分娩史患者。

1.3 方法：行三維超聲檢查前兩組均預先進行臨時訓練，并對膀胱及直腸作排空處理。取截石位，將無菌探頭套裝于超聲探頭上，并涂抹一層耦合劑，于陰道及會陰尿道外口間置入三維探頭，將恥骨聯合、陰道、尿道、肛管盆底及肛直腸角等盆底矢狀切面清晰顯示，并對標準正中圖像進行獲取，分別對患者靜息狀態、最大Valsalva動作下進行實時圖像數據采集，并就收集的圖像進行存儲。3D模式開啟，進行盆底三維圖像重建渲染，在冠狀、盆底切面及軸平面上，對X、Y、Z軸和取樣框架區域作微調處理，從而使肛提肌裂孔情況清晰完整顯示。

1.4 觀察指標：觀察兩組不同狀態下影像學圖像指征及肛提肌裂孔情況。肛提肌裂孔形態指標涵蓋肛提肌裂孔前后徑、左右徑、面積及恥骨內臟肌厚度；采用兩點距離法測量左右徑和前后徑，面積則選用面積描跡法加以測定。

1.5 統計學方法：運用SPSS 22.0統計學軟件對數據記錄分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組不同狀態下肛提肌裂孔情況：觀察組靜息狀態及Valsalva動作狀態的肛提肌裂孔前后徑、左右徑及面積均顯著大于對照組，恥骨內臟肌厚度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 比較兩組不同狀態下肛提肌裂孔情況（±s）

表1 比較兩組不同狀態下肛提肌裂孔情況（±s）

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2.2 比較影像學圖像指征：三維盆底超聲檢查顯示，對照組（未合并盆腔臟器脫垂患者）肛提肌裂孔呈菱形分布，內部排列齊整，詳見圖1。觀察組（盆腔器官脫垂患者）肛提肌裂孔形態異常，內部排列錯亂，陰道內可見脫垂器官，詳見圖2。

圖1 對照組肛提肌裂孔三維圖像

圖2 觀察組肛提肌裂孔三維圖像

3 討論

盆腔器官脫垂屬女性盆底功能性障礙疾病一種表現證型，多由盆底支持結構受損導致形成，其中盆底支持結構復雜、緊密，從水平方向可劃分為三個水平：水平一由主韌帶-骶韌帶復合體組成，水平二由陰道、筋膜、直腸及肛提肌群組成，水平三由會陰體積括約肌組成，尤以水平二中由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂骨尾骨肌組成的肛提肌群為盆底主要支撐結構[4]。根據目前研究指出妊娠、分娩、雌激素水平低下、基因及肥胖等均為PSP影響因素，而PSP中的肛提肌異常極易導致發生盆腔器官脫垂[5]。此類癥狀初期表現不典型，病情持續進展患者自覺癥狀明顯，如自訴強烈的陰道異物墜出感、腰骶部酸痛、腰腹墜感等，對患者生活質量造成極大影響[6]。

對此，以往所采用的POP-Q評估方法雖可依照陰道前、后壁及頂部6點與處女膜關系量化評估盆腔器官脫垂，但陰道膨出無法鑒別，且盆底器官程度不可直接反應，易在肛提肌收縮時呈現假陰性；目前盆底二維超聲影像技術僅可獲得盆底二維矢狀面和冠狀面的影像，導致對肛提肌裂孔形態變化評估不全面；至于MRI可作為有效評估肛提肌形態和完整性的主要檢查手段，但其檢查費用過于昂貴，且設備普及度較低，由而在臨床診斷應用中受到制約[7]。而三維超聲影像技術，其通過多切面盆底結構掃查獲得受檢位置的整體圖像，可對肛提肌斷裂、變薄及不對稱等病變狀態實時掌握，為肛提肌裂孔形態變化提供更多、更充足的觀察資料，且還具備有設備普及度廣、無創、費用低廉、圖像分辨率高等諸多優勢，現已成為盆腔器官脫垂首選診斷方法[8]。

本文影像學圖像指征顯示，未發生盆腔器官脫垂婦女的肛提肌裂孔表現為結構整齊，肛提肌裂孔的旁周組織、尿道、直腸等清晰可辨，恥骨兩側的內臟肌解剖學上仍正常表現為良好的對稱性及連續性，恥骨聯合與恥骨內側圍成菱形肛提肌裂孔，觀察組肛提肌裂孔內部結構散亂，對稱性差，可見膀胱、直腸膨出，面積增大等盆底功能障礙癥狀。且由本文研究結果提示對照組Valsalva動作狀態下測量參數均稍大于靜息狀態，可見正常健康女性在用力狀態下盆底壓力升高，肛提肌纖維受牽引作用呈現擴張狀態，由而肛提肌裂孔增加。而觀察組在不同狀態時肛提肌裂孔面積均較對照組明顯更高，據此可認為觀察組肛提肌裂孔結構散亂、收縮功能顯著下降，不能對盆腔器官起到很好的承托作用，即便處于靜息狀態，仍有幾率出現脫垂現象；若腹內氣壓持續增高，還可導致盆底結構更加松弛，致使裂孔面積進一步增大。至于兩組肛提肌裂孔前后徑、左右徑以及恥骨內臟肌厚度存在的明顯差異，提示患者肛提肌裂孔情況異常，極大損傷了盆底支持結構，從而盆底支持作用減弱，進而肛提肌受損導致盆腔器官脫垂得到進一步佐證。不過實施三維超聲檢查中，仍有幾點需格外注意：①由于所使用的的三維探頭操作難度較高，執行診斷檢查的醫師應具有極高的專業水平及嫻熟的操作技巧，并且有豐富的臨床經驗，從而避免檢查結果出現人為誤差；②醫師應指導患者完成有效的Valsalva動作，從而避免因Valsalva動作不規范此類外界因素而造成的測量結果不準。

綜上所述，運用三維超聲評估肛提肌裂孔形態變化可為盆腔器官脫垂的診斷提供可靠有效依據，輔助診斷價值頗高，可作參考借鑒。