腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療子宮瘢痕妊娠患者的療效及安全性分析

唐愛(ài)軍

（河南省魯山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南魯山467300）

子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，指既往經(jīng)剖宮產(chǎn)女性再次妊娠時(shí)受精卵于子宮瘢痕處妊娠，屬臨床罕見(jiàn)妊娠類型，約為全部異位妊娠類型的6%，可誘發(fā)子宮破裂、大出血等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。隨著生育觀念的改變及醫(yī)療水平的進(jìn)步，近年來(lái)剖宮產(chǎn)人數(shù)明顯增加，一定程度上提高子宮瘢痕妊娠發(fā)生率，臨床治療以手術(shù)干預(yù)為主，包括清宮術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)等，但未有權(quán)威認(rèn)證的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)由于其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用中較為廣泛，同時(shí)結(jié)合瘢痕修補(bǔ)術(shù)有助于提高安全性。本研究選取我院子宮瘢痕妊娠患者分組對(duì)比，旨在分析腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2018年8月至2019年12月子宮瘢痕妊娠患者81例，其中40例行經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)為對(duì)照組，另41例行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)為試驗(yàn)組。其中對(duì)照組年齡25～38歲，平均（31.55±2.94）歲；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間13～26個(gè)月，平均（19.58±2.86）個(gè)月；停經(jīng)時(shí)間37～88 d，平均（62.46±11.43）d；子宮包塊大小：31～58 mm，平均（44.62±5.94）mm。試驗(yàn)組年齡24～40歲，平均（32.01±3.03）歲；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間12～28個(gè)月，平均（19.91±2.94）個(gè)月；停經(jīng)時(shí)間36～90 d，平均（63.24±11.59）d；子宮包塊大小：30～61 mm，平均（46.04±6.11）mm。2組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法：①對(duì)照組行經(jīng)腹瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)：硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于原手術(shù)瘢痕處做7～9 cm切口，依次切開(kāi)皮下組織，通過(guò)手術(shù)剪、血管鉗剝落組織，顯露病灶并切開(kāi)，將絨毛吸出，修剪瘢痕組織并清理，止血縫合；②試驗(yàn)組行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)，操作如下：全麻，常規(guī)消毒鋪巾，臍上緣做1 cm左右縱行切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔，明確子宮瘢痕相關(guān)情況，于下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做0.5 cm左右切口、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做1 cm左右切口，建立手術(shù)通道，以雙極電凝及電大打開(kāi)子宮膀胱反折腹膜，暴露病灶并切開(kāi)吸取絨毛，沿邊緣完整切除瘢痕妊娠組織并進(jìn)行清理，縫合，根據(jù)創(chuàng)面大小決定是否置管引流。

1.3 觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；②比較2組術(shù)后恢復(fù)情況，包括病灶縮小時(shí)間、陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血β-人絨毛促性腺激素（β-HCG）恢復(fù)正常時(shí)間；③評(píng)估2組手術(shù)效果。效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀：月經(jīng)基本恢復(fù)正常，子宮瘢痕妊娠癥狀完全消失，未影響正常生育功能，徹底去除妊娠包塊；良好：月經(jīng)基本恢復(fù)正常，生育能力無(wú)明顯影響，妊娠包塊基本去除；差：生育功能收到影響，月經(jīng)恢復(fù)不良，子宮瘢痕無(wú)明顯減輕。統(tǒng)計(jì)手術(shù)效果優(yōu)良率；④統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量：試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（81.37±10.08）min，對(duì)照組為（109.53±11.64）min，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短（t=11.648，P＜0.001）。試驗(yàn)組術(shù)中出血量為（103.53±15.18）mL，對(duì)照組為（159.84±19.33）mL，試驗(yàn)組術(shù)中出血量較對(duì)照組少（t=14.601，P＜0.001）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況：試驗(yàn)組病灶縮小時(shí)間、陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后恢復(fù)情況（±s）

表1 術(shù)后恢復(fù)情況（±s）

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2.3 手術(shù)效果優(yōu)良率：試驗(yàn)組手術(shù)效果優(yōu)良率97.56%，較對(duì)照組80.00%高（χ2值=4.669，P值=0.031），詳見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)效果優(yōu)良率[n（%）]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，膀胱損傷1例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染5例，膀胱損傷3例，切口液化2例，周圍臟器損傷1例。2組比較，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.32%，低于對(duì)照組27.50%（χ2=5.769，P=0.016）。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是較罕見(jiàn)異位妊娠類型，是受精卵在既往剖宮產(chǎn)瘢痕處著床妊娠所致，受精卵持續(xù)生長(zhǎng)可導(dǎo)致絨毛植入、粘連子宮肌層，若穿透子宮壁則造成大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命[2]。子宮瘢痕妊娠確診后應(yīng)盡早處理，清宮術(shù)、刮宮術(shù)時(shí)既往治療常用術(shù)式，但由于部分患者子宮瘢痕肌纖維較為薄弱，滋養(yǎng)細(xì)胞已浸潤(rùn)肌層，盲目刮宮難以快速有效收縮止血，從而造成子宮穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)全子宮切除術(shù)，無(wú)法保留生育能力，患者難以接受。

一般認(rèn)為子宮瘢痕妊娠與剖宮產(chǎn)后切口愈合不良有關(guān)，有研究指出，瘢痕妊娠病灶清除術(shù)結(jié)合瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療子宮瘢痕妊娠有確切效果[3-4]。瘢痕妊娠病灶清除術(shù)結(jié)合瘢痕修補(bǔ)術(shù)以排除妊娠物、修復(fù)子宮瘢痕為主，可保留患者生育功能，手術(shù)效果得到臨床認(rèn)可。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展，腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)結(jié)合瘢痕修補(bǔ)術(shù)可進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，并通過(guò)腹腔鏡放大視野，具有手術(shù)角度優(yōu)勢(shì)，從而確保完整清除妊娠組織，有助于提高手術(shù)效果[5-6]。腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)結(jié)合瘢痕修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，切口較小，可減少術(shù)中出血量，有助于術(shù)后恢復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，病灶縮小時(shí)間、陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間均較對(duì)照組短，手術(shù)效果優(yōu)良率較對(duì)照組高，表明腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，手術(shù)效果較好。腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)可多角度、多層次、全方面暴露手術(shù)視野，術(shù)中可避免損傷周圍組織，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，說(shuō)明腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)具有較高安全性。

綜上所述，腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，治療子宮瘢痕妊娠患者可縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)效果好。