142例剖宮產子宮瘢痕妊娠兩種治療方案選擇及療效分析

江卓飛 黃曉斌 柳曉春 鄭玉華 何均初

1南方醫科大學附屬佛山婦幼保健院婦科，廣東 528000；2廣東醫科大學醫院管理處，湛江 524023

剖宮產子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是異位妊娠的一種類型，發病的主要原因是受精卵著床于既往剖宮產瘢痕處，在育齡婦女中的發病率約為1∶1 800，據統計占剖宮產術后妊娠的0.045%［1］。近十年來隨著剖宮產率的升高外加輔助生殖技術的廣泛運用，CSP的發病率逐漸增加。作為剖宮產的遠期并發癥，因其易出現誤診，可引發嚴重的并發癥，如子宮破裂、大出血等，日漸引起醫務工作者的關注［2-3］。2012年，中華醫學會計劃生育學分會在廣泛征詢醫學專家意見的基礎上，制定并發表了《剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識》［4］，但由于子宮瘢痕妊娠患者易受到經濟狀況、地域環境、對疾病的認知程度、婦科超聲準確率、確診時間、行剖宮產術醫生操作技巧等因素的影響，個體情況差異較大，導致CSP的治療尚無合理規范的標準。為更好地指導臨床，本文通過回顧分析南方醫科大學附屬佛山婦幼保健院收治的142例CSP患者的臨床資料，探討兩種類型子宮瘢痕妊娠患者采取安全有效的治療方式，并分析相應治療方案的效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年10月至2020年10月南方醫科大學附屬佛山婦幼保健院收治的142例CSP患者，其中Ⅰ型CSP患者95例、Ⅱ型CSP患者47例。按手術方案分A及B兩組：A組92例（Ⅰ型84例，Ⅱ型8例）行清宮術方案（宮腔鏡下檢查+超聲監視下清宮術治療）；B組50例（Ⅰ型11例，Ⅱ型39例）行病灶切除術方案，根據術式不同，主要為經陰道、經腹腔鏡或經腹。兩型患者選用治療方案人數的分布比較差異有統計學意義（χ2＝70.2，P＜0.05），表明兩型患者所選治療方案人數分布不一致。（1）納入標準：患者有停經史及剖宮產史，血β-HCG（人絨毛膜促性腺激素）升高或尿妊娠試驗呈陽性，多普勒超聲檢查提示［5-6］：①宮腔內、子宮頸管均無孕囊；②剖宮產子宮瘢痕處可見孕囊；③膀胱和孕囊之間子宮肌壁薄弱或連續性中斷；④孕囊周邊可見豐富的彩色血流，子宮下段前壁肌層為其血液供應來源［7］。（2）排除標準：入院前已采取清宮術或其他方式治療的患者；心、肝、腎等重要臟器功能不全或嚴重貧血、休克等征象的患者。（3）根據CSP不同可分為兩種類型：子宮瘢痕表淺處為孕囊種植部位，孕囊整體向宮腔方向生長為Ⅰ型；Ⅱ型CSP，孕囊完全種植在瘢痕缺損處，生長朝向膀胱及腹腔，甚至穿透膀胱［1，7］。

1.2 治療方法A組患者行宮腔鏡檢查+B超監視下清宮術，術中采用靜脈全麻，B超監視下置入宮腔檢查鏡，觀察宮頸管，剖宮產子宮瘢痕部位及宮腔情況，了解病灶，在B超監視下將孕囊、孕囊周圍組織吸出，隨后向宮腔吸引1～2周，取出吸引管，再次置入宮腔鏡，檢查子宮瘢痕部位是否存在妊娠組織物殘留及瘢痕憩室，出血情況及宮腔情況，評估手術效果，如理想可結束手術。B組患者行病灶切除術，根據術式不同，主要為經陰道、經腹腔鏡或經腹。根據不同的手術方式及患者的病情，選擇不同的麻醉，術中于子宮肌壁注射垂體后葉素6 U（高血壓患者禁用垂體后葉素，可改用縮宮素10 U）減少術中出血，切開子宮瘢痕妊娠表面的子宮漿肌層，暴露病灶，切除瘢痕妊娠處病灶，鉗出新鮮絨毛組織及陳舊積血塊，沖洗子宮傷口，修剪病灶處子宮肌壁，用可吸收線間斷縫合子宮壁切口，盡量對合整齊，復位宮頸。

1.3 療效評價 比較兩型患者選用不同治療方案術后第1、7、14天血清β-HCG下降水平，術后總出血量，術后出血時間，月經恢復時間，住院時間，住院費用以及術后3個月生活質量評分。治療成功的觀察指標有子宮得到保留、血β-HCG進行性下降，陰道流血15 d內停止，腹痛等臨床癥狀消失，反之則為治療失?。?］。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料用中位數（第25百分位數，第75百分位數）表示，并采用兩獨立樣本的秩和檢驗（Mann-Whitney U）進行比較，而計數資料采用χ2檢驗進行比較，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般臨床資料比較 兩型患者中A、B兩組年齡、停經天數、妊娠次數、產次、剖宮產次數及距離上次剖宮產時間相比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），表明兩型患者具有可比性，詳見表1。

表1 選用不同治療方案的兩型剖宮產子宮瘢痕妊娠（CSP）患者一般臨床數據比較（±s）

表1 選用不同治療方案的兩型剖宮產子宮瘢痕妊娠（CSP）患者一般臨床數據比較（±s）

注：A組行清宮術方案，B組行病灶切除術方案

分型Ⅰ型Ⅱ型組別A組B組t值P值A組B組t值P值例數84 11 8 39年齡（歲）30.73±4.28 30.36±4.15 0.27 0.79 30.63±5.34 31.18±4.36-0.32 0.74停經天數48.20±6.29 49.63±6.36-0.71 0.48 48.63±6.41 48.05±6.87 0.22 0.83孕次2.98±1.11 3.27±1.35-0.81 0.42 3.25±0.89 3.00±1.08 0.61 0.54產次1.35±0.57 1.36±0.50-0.10 0.92 1.25±0.46 1.33±0.58-0.38 0.70剖宮產次數1.19±0.40 1.18±0.40 0.07 0.95 1.13±0.35 1.23±0.48 0.58 0.56距上次剖宮產時間（年）3.77±1.58 4.00±1.34-0.45 0.65 4.13±1.36 3.46±1.71 1.03 0.31

2.2 兩型患者選用不同治療方案術前及術后血清β-HCG水平比較 兩型患者A、B兩組術前血清β-HCG值大致相同，差異均無統計學意義（均P＞0.05），Ⅰ型患者兩種治療方案術后第1、7、14天，其血清β-HCG下降水平均未見明顯差異（均P＞0.05），Ⅱ型患者A組血清β-HCG下降水平明顯低于B組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），具體見表2。

表2 兩型剖宮產子宮瘢痕妊娠（CSP）患者選用不同治療方案術后血清β-HCG下降水平的比較[mIU/ml，M（P25，P75）]

2.3 兩型患者選用不同治療方案術后主要臨床指標的比較 Ⅰ型患者采取清宮術方案（A組）的術后臨床指標與瘢痕妊娠組織物清除術方案（B組）相比，其總出血量少，術后出血時間短，月經恢復快，住院時間短，住院費用少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而兩組的成功率均在90%以上，差異無統計學意義（P＞0.05）。Ⅱ型患者中，瘢痕妊娠組織物清除術方案（B組）的術后臨床指標與清宮術方案（A組）相比，其總出血量少，術后出血時間短，月經恢復快，成功率高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

2.4 兩型患者選用不同治療方案術后生活質量評分對比 Ⅰ型患者A、B組治療方案術后生活質量（心理、生理領域）評分相比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），表明Ⅰ型患者優先采用A組治療方案；Ⅱ型患者A、B組治療方案術后生活質量評分相比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），表明Ⅱ型患者優先采用B組治療方案。見表4。

表3 兩型剖宮產子宮瘢痕妊娠（CSP）患者選用不同治療方案術后主要臨床指標的比較

表4 選用不同治療方案的兩型剖宮產子宮瘢痕妊娠（CSP）患者術后生活質量評分對比（分，±s）

表4 選用不同治療方案的兩型剖宮產子宮瘢痕妊娠（CSP）患者術后生活質量評分對比（分，±s）

注：A組行清宮術方案，B組行病灶切除術方案

分型Ⅰ型Ⅱ型組別A組B組t值P值A組B組t值P值例數84 11 8 39心理領域15.38±1.66 9.82±1.94 10.23＜0.01 9.88±1.96 15.18±1.68-7.90＜0.01生理領域15.24±1.68 8.73±1.79 12.02＜0.01 9.00±3.63 15.38±1.84-7.42＜0.01

3 討 論

近年來，CSP的發病率呈逐年上升趨勢，因其易誤診，可引發嚴重的并發癥而受到醫務工作者的廣泛關注，因此，掌握CSP的診斷方法至關重要［9］。超聲檢查是現行主要的診斷手段，尤其是經陰道彩超，準確率相對較高、檢查費用低廉而得到大家的認可［10］；盆腔MRI檢查作為CSP診斷的另一主要方法，在判斷妊娠囊或病灶與瘢痕的關系、明確胎囊的部位、瘢痕妊娠部位子宮漿肌層厚度及絨毛是否侵入子宮肌層等方面更有優勢［11］，對于CSP分型及手術方案的選擇有重要意義。對于CSP的治療，目前尚無統一的治療方案，臨床上一般根據患者的癥狀、體征、包塊大小、子宮瘢痕處肌層的厚度及血流情況、血β-HCG水平選擇治療方案，并預測治療危險度［12］?，F階段CSP的治療主要有藥物保守治療及保留生育功能的手術治療，其中手術治療主要有清宮術方案（行宮腔鏡下檢查+超聲監視下清宮術治療）、瘢痕妊娠病灶切除術方案。手術方案治療目的在于清除病灶、控制出血，盡量保留生育功能［13］，而各種治療方案均有利弊，科學的做法就是根據患者具體情況制定個體化的治療方案［14-15］。

因其妊娠囊向宮腔內生長，Ⅰ型CSP患者術中發生大出血的風險較Ⅱ型低，若停經時間短，妊娠囊較小，宜行宮腔鏡引導下清宮術。陳瀅等［16］研究報道，宮腔鏡治療CSP安全可靠，治療有效率高達95%～100%。宮腔鏡下檢查+B超監視下清宮，因具有診斷和病灶去除的雙重優勢，臨床上已作為治療CSP主要方法之一。清宮術治療方案明確是否存在組織物殘留及疤痕憩室，有效降低術中出血量，減少對宮腔其他部位內膜損傷，進一步降低宮腔粘連發生率，成功清除妊娠組織物的同時，也降低了術后組織物殘留及持續性瘢痕妊娠的發病率［17］。

對于Ⅱ型CSP患者而言，宮腔鏡檢查+B超監視下清宮術對薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層無法修復，難于處理瘢痕處凹凸不平、合并明顯憩室的病例，手術風險也相對較高，此時可行瘢痕妊娠病灶切除術［18］。根據包塊大小、植入肌層的深度、出血風險以及手術醫師的手術技能，選擇不同手術途徑，主要為經陰道、經腹腔鏡或經腹。本文中均成功切除瘢痕妊娠病灶，且無一例患者行子宮全切或次全子宮切除，其中行經陰道手術2例因術中出血明顯而中轉開腹。數據統計得出18例患者行陰式手術，其治療有效率為100%。經陰道病灶切除+子宮修補術是一種有效的治療CSP的微創手術方式，與其他治療方法相比，具有以下優點：（1）創傷小，無皮膚切口，術后并發癥少，住院時間短，恢復快，術后3～4 d即可出院；（2）直視下手術，止血確切迅速，病情危急時可直接切除子宮；（3）可完整切除病灶，減少術后組織殘留，無明顯術后出血，與清宮術相比觀察時間更短；（4）對手術設備、器械無特殊要求，費用低廉，在基層醫院都可快速開展。該手術方案術適用于妊娠病灶位置較低、孕囊位置低、宮頸易暴露的病例［19］。建議術中在病灶周圍注射垂體后葉素，減少術中出血；術者于術中盡可能清除妊娠物及瘢痕組織，修補子宮創面，減少手術縫合二次誘發瘢痕的風險。緊急情況下，經腹或經腹腔鏡下行子宮切開妊娠物取出術及瘢痕修補術被認為是緊急處理的有效方法。因此推薦Ⅰ型無明顯憩室的CSP選擇宮腔下檢查+B超監視下清宮術，Ⅱ型有明顯憩室、短期內無妊娠要求的患者選擇瘢痕妊娠病灶切除術，但仍要考慮治療方案的個體化原則［20］。

本研究中Ⅰ型CSP采用兩種治療方案，兩種治療方案其術后第1、7、14天，血清β-HCG下降水平未見明顯差異，差異無統計學意義；其他術后臨床指標顯示，清宮術方案（A組）的總出血量少，術后出血時間短，月經恢復快，住院時間短，住院費用少，差異均有統計學意義；而術后生活質量（心理、生理領域）評分，清宮術方案的評分高，差異均有統計學意義。統計分析顯示Ⅰ型CSP，在制定治療方案時，結合患者病情，優先選擇清宮術方案。

同樣，Ⅱ型CSP患者也采用兩種治療方案，瘢痕妊娠組織物清除方案中血清β-HCG下降水平明顯高于清宮術方案，差異有統計學意義；在總出血量、術后出血時間、月經恢復時間、手術成功率、術后生活質量（心理、生理領域）評分方面，瘢痕妊娠組織物清除方案更具優勢，差異均有統計學意義。盡管在住院時間、住院費用方面，瘢痕妊娠組織物清除方案優勢不明顯，但針對Ⅱ型CSP患者，優先推薦采用瘢痕妊娠組織物清除方案。

總之，宮腔鏡檢查+B超監視下清宮術以及瘢痕妊娠病灶切除術作為目前治療CSP主要的方案，各有利弊，至于選擇哪種方案更佳，應充分考慮患者病情以及手術醫師的技巧水平。宮腔鏡檢查+B超監視下清宮治療具有可視性好、創傷小、出血少、術后并發癥少等優點得到廣泛應用，但手術應用范圍有限，外生型患者行此術式風險較大，此外，合并有出血較多的患者亦不適宜采用該術式。而對于Ⅱ型CSP患者，可首選瘢痕妊娠組織物清除術。由于本研究為回顧分析，缺乏前瞻性臨床試驗對照，在今后的研究中尚需設置臨床對照組，收集更多臨床病例作進一步探索。此外，應進一步結合患者的B超分型、病灶大小、與子宮漿肌層的距離、周圍的血流信號、血β-HCG水平等臨床指標以及患者的經濟條件和醫療水平進行綜合評估，制定療效顯著的個體化治療方案，不斷提高診療效果，更好地服務CSP患者。