不同病理類(lèi)型乳腺黏液癌的超聲特征比較

晏丹 王璐 袁鈺妍 賴(lài)允思 黃文苑 李港超 張建興

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲影像科 510120

乳腺黏液癌是一種比較特殊的乳腺癌亞型，也稱(chēng)為膠質(zhì)癌或黏液樣癌，約占所有惡性乳腺癌1%～5%［1］。組織學(xué)上表現(xiàn)為黏液湖中漂浮著大小不一、多少不等的腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞可排列呈小管狀、腺樣、篩孔狀、實(shí)性巢團(tuán)狀、微乳頭狀等不同形態(tài)且失去上皮表達(dá)。2012年世界衛(wèi)生組織（WHO）在乳腺腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中提出把黏液成分占腫瘤的90%以上定義為單純型黏液癌［2］，而黏液成分＞50%而＜90%同時(shí)混合其他類(lèi)型的乳腺癌如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌稱(chēng)為混合型黏液癌［3］。多數(shù)患者因無(wú)痛性腫塊就診，腫塊觸診呈軟至中等硬度。該病多發(fā)于老年和絕經(jīng)后女性，40～60歲為發(fā)病高峰［4］，一般認(rèn)為乳腺黏液癌預(yù)后良好，生存率高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低［5］。但研究顯示，單純型黏液癌和混合型黏液癌的5年生存率分別為90.2%和68.8%，兩者間存在較大差別［6-7］。目前乳腺腫塊檢查首選超聲檢查，黏液癌在超聲檢查中因表現(xiàn)不典型而容易被誤診，本文對(duì)比分析不同病理學(xué)類(lèi)型乳腺黏液癌的超聲學(xué)特征，探討超聲學(xué)特征改變鑒別不同類(lèi)型乳腺黏液癌的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年12月至2020年12月經(jīng)乳腺超聲檢查并病理證實(shí)為乳腺黏液癌患者105例（114個(gè)腫塊）。收集患者的年齡、性別、聲學(xué)特征等資料。排除其他病理類(lèi)型的乳腺良惡性腫瘤及超聲影像學(xué)資料不完善或其他臨床資料不完善者。

1.2 設(shè)備及方法 采用美國(guó)GE LOGIQ E9超聲診斷儀，使用ML6-15探頭，檢查頻率為12～15 MHz。囑患者平臥，充分暴露乳腺及雙側(cè)腋窩，由具有5年以上的乳腺診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲主治醫(yī)師對(duì)患者乳腺進(jìn)行掃查。運(yùn)用圖像存儲(chǔ)及傳輸系統(tǒng)存儲(chǔ)的超聲圖像資料，由2位具有5年以上乳腺超聲經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師在對(duì)病變病理類(lèi)型不知情的情況下，根據(jù)2013版美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）提供的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類(lèi)詞典記錄腫塊的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、方向、鈣化、后方回聲、血流等信息，并進(jìn)行超聲BI-RADS分類(lèi)。意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)由具有20年以上乳腺超聲工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)生進(jìn)行裁決。血流分級(jí)根據(jù)血管Adler半定量分級(jí)法：0級(jí)，病灶內(nèi)及邊緣無(wú)血流信號(hào)；1級(jí)，少量血流，可見(jiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀血流或短棒狀血流信號(hào)；2級(jí)，中量血流，3～4個(gè)點(diǎn)狀或1條長(zhǎng)條血流，其長(zhǎng)度接近或超過(guò)病灶半徑；3級(jí)，多量血流，5個(gè)及以上點(diǎn)狀或2條重要血管。

1.3 病理診斷 本病例根據(jù)2012年WHO乳腺腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，乳腺黏液癌組織學(xué)上表現(xiàn)為黏液湖中漂浮著大小不一、多少不等的腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞可排列呈小管狀、腺樣、篩孔狀、實(shí)性巢團(tuán)狀、微乳頭狀等不同形態(tài)且失去上皮表達(dá)。其中把黏液成分占腫瘤的90%以上定義為單純型黏液癌［2］，而黏液成分＞50%而＜90%同時(shí)混合其他類(lèi)型的乳腺癌如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌稱(chēng)為混合型黏液癌［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 納入105例患者共114個(gè)腫塊，其中7例患者有2個(gè)腫塊，1例患者有3個(gè)腫塊。病理為單純型黏液癌的腫塊84個(gè)，混合型黏液癌的腫塊為30個(gè)。84個(gè)單純型黏液癌中10個(gè)伴具有微乳頭特征的浸潤(rùn)性癌。30個(gè)混合型黏液癌中，12個(gè)伴浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，4個(gè)伴導(dǎo)管原位癌，3個(gè)伴神經(jīng)內(nèi)分泌特征的浸潤(rùn)癌，11個(gè)伴其他成分。

2.2 不同類(lèi)型乳腺黏液癌的臨床信息與超聲征象比較 單純型黏液癌組與混合型黏液癌組患者年齡比較［（55.56±14.12）歲比（57.40±14.99）歲］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單純型乳腺黏液癌與混合型乳腺黏液癌直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。84個(gè)單純型乳腺黏液癌中27個(gè)診斷為良性，57個(gè)診斷為惡性，診斷準(zhǔn)確率為67.9%（57/84），誤診率為32.1%（27/84）。30個(gè)混合型乳腺黏液癌中4個(gè)診斷為良性，26個(gè)診斷為惡性，診斷準(zhǔn)確率為86.7%（26/30），誤診率為13.3%（4/30）。不同類(lèi)型乳腺黏液癌超聲診斷準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單純型黏液癌與混合型黏液癌在形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、方向、鈣化及血流等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。單純型黏液癌中后方回聲增強(qiáng)73.8%（62/84），較混合型黏液癌40.0%（12/30）高，而后方回聲衰減11.9%（10/84），低于混合型黏液癌23.3%（7/30），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討 論

黏液癌不同于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，主要以腫瘤細(xì)胞分泌大量的黏液為其病理組織學(xué)特點(diǎn)，腫瘤細(xì)胞聚集在一起，全部被黏蛋白包圍，而且被纖維組織分隔開(kāi)，壞死少見(jiàn)，黏液成分占腫瘤體積的一半以上，多呈膨脹式緩慢向外生長(zhǎng)，境界清楚。乳腺黏液癌的病理組織成分決定了其超聲聲像圖特點(diǎn)。本研究中，不同病理類(lèi)型黏液癌病灶形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、方向、鈣化及血流等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。分析其原因，可能是因?yàn)閃HO乳腺腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺黏液癌分類(lèi)中，把黏液成分占腫瘤的90%以上定義為單純型黏液癌［2］，而黏液成分＞50%而＜90%同時(shí)混合其他類(lèi)型的乳腺癌如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌稱(chēng)為混合型黏液癌［3］。單純型黏液癌與混合型黏液癌中均存在較大比例的黏液成分，而浸潤(rùn)性癌成分較少。同時(shí)，浸潤(rùn)性癌成分位于瘤體內(nèi)，因此其聲學(xué)特征更多地表現(xiàn)為良性腫瘤的特征，且特征趨同，故兩組病灶的多項(xiàng)聲學(xué)特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 不同類(lèi)型乳腺黏液癌的臨床信息與超聲征象比較

既往的文獻(xiàn)中提示，單純型黏液癌由于腫塊內(nèi)絕大部分為黏液組織、腫瘤組織及纖維組織較少，侵襲性較弱，間質(zhì)反應(yīng)輕［8-9］，使其圖像超聲下常表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則或分葉狀，邊緣清晰或稍模糊，內(nèi)部回聲均勻，后方回聲增強(qiáng)，血流信號(hào)多正常，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)等良性征象，較難與纖維腺瘤等良性腫瘤相鑒別，易被誤診［10-11］。混合型黏液癌因腫瘤外細(xì)胞黏液少，腫瘤細(xì)胞及纖維組織較多，具有侵襲性，多有浸潤(rùn)癌的聲像圖特點(diǎn)［12-13］，多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清或邊緣毛刺狀，后方回聲衰減，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血流阻力指數(shù)高等一些典型的惡性征象，易被檢出［14］，不易與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或浸潤(rùn)性小葉癌等鑒別。本研究中，超聲對(duì)于病灶良惡性診斷準(zhǔn)確率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中對(duì)單純型乳腺黏液癌良惡性診斷準(zhǔn)確率為67.9%，而對(duì)混合型乳腺黏液癌診斷準(zhǔn)確率為86.7%，這與之前的文獻(xiàn)報(bào)道是相符的。不同類(lèi)型乳腺黏液癌病灶后方回聲比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；可能正是因?yàn)閱渭冃宛ひ喊┎≡顑?nèi)部黏液成分的存在而更多的表現(xiàn)為后方回聲增強(qiáng)，而混合型黏液癌病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞及纖維組織較多而表現(xiàn)為后方回聲衰減。單純型黏液癌與混合型黏液癌患者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而病灶直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；可能是由于單純型乳腺黏液癌生長(zhǎng)因大量黏液成分的存在而表現(xiàn)為較快的生長(zhǎng)速度。

文獻(xiàn)報(bào)道提示，超聲診斷乳腺癌的靈敏度89%～96%，對(duì)單純型黏液癌的誤診率比混合型黏液癌的誤診率高［14-15］，主要是因?yàn)閱渭冃宛ひ喊┚哂腥橄倭夹圆∽兊某暵曄駡D，這與本研究的結(jié)果是相符的（單純型黏液癌的誤診率為32.14%而混合型黏液癌為13.32%）。這提示，在對(duì)乳腺腫塊的聲像圖上呈現(xiàn)良性腫瘤的特征，當(dāng)為年齡較大尤其是絕經(jīng)后的婦女，應(yīng)考慮為乳腺黏液癌的可能，可同時(shí)結(jié)合其他檢查幫助診斷，為臨床的下一步治療提供幫助。

本研究中所有患者均來(lái)自于單中心的連續(xù)性病理，因此存在一定的納入性偏倚的可能，所有患者均來(lái)自于回顧性分析。但本研究中納入了患者數(shù)量較多的連續(xù)性患者，在一定程度上可彌補(bǔ)病灶的選擇性偏倚，同時(shí)本研究設(shè)立了嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)2位5年以上乳腺超聲主治醫(yī)師按照超聲BI-RADS分類(lèi)詞典進(jìn)行描述及分類(lèi)，在一定程度上較少了回顧性偏倚。

本研究表明，不同病理類(lèi)型乳腺黏液癌在后方回聲改變以及超聲對(duì)不同類(lèi)型黏液癌良惡性診斷準(zhǔn)確率評(píng)價(jià)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余聲學(xué)特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。