遞增式康復干預對慢性心力衰竭患者心肺功能及預后的影響研究

張海鴿，秦超師，趙依婷，曾迪

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的終末階段，近年隨著人們不良生活習慣形成、膳食結構改變、人口老齡化進程加劇等，其發生率持續升高，進而對患者生活質量及身心健康造成極大威脅［1］。唐蓮等［2］研究表明，心血管疾病患者心肺功能互相關聯，一方面出現問題則會影響整體心肺功能，造成運動耐力、心肺功能降低，且對疾病預后產生不利影響，而通過有效的康復運動則可改善心肺功能、利于疾病轉歸［3］。目前，有關CHF的康復方案多是根據疾病共性制定，缺乏系統性和循序漸進性。遞增式康復干預措施是根據患者所處階段制定，與患者當前病情、機體耐受程度匹配度較高，故患者容易堅持完成，從而保證了干預效果［4］。基于此，本研究旨在探討遞增式康復干預對CHF患者心肺功能及預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月—2021年1月空軍軍醫大學第二附屬醫院收治的CHF患者126例，均符合《慢性心力衰竭基層診療指南（實踐版?2019）》［5］中的CHF診斷標準。納入標準：（1）紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級Ⅱ～Ⅲ級；（2）意識清楚，依從性良好。排除標準：（1）合并其他類型心腦血管疾病者；（2）合并不穩定型心絞痛、嚴重主動脈狹窄、肢體功能障礙者；（3）伴有致命性心律失常、心源性休克者。根據隨機數字表法將所有患者分為研究組（n=63）和對照組（n=63），兩組患者性別、年齡、NYHA分級、受教育程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經空軍軍醫大學第二附屬醫院倫理委員會審核批準（第202103-12號），患者及其家屬對本研究知曉并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 兩組患者住院期間均采取常規治療，包括利尿劑、強心劑、吸氧、調節血壓等，叮囑患者低鹽低脂飲食、規律作息，在此基礎上兩組患者分別采取不同的康復干預方案。

1.2.1 對照組 對照組患者采取常規康復干預，具體如下：指導患者進行床上活動、床旁活動（包括踏步、步行）、爬樓梯等，根據患者機體狀況選取運動方式、明確運動量。開展康復運動干預前由醫護人員向患者詳細講解運動方式、運動強度、運動時間，以確保患者合理運動；康復運動期間同步進行生活指導、健康宣教，并全程監測呼吸、脈搏、血壓及心率，若患者出現明顯疲勞、發紺、面色蒼白、胸悶、胸痛等癥狀，則應立即告知醫師采取對應處理，出院前進行常規出院指導。

1.2.2 研究組 研究組患者采取遞增式康復干預，具體如下：（1）院內康復干預：通過認知干預、健康宣教等使患者掌握CHF發病機制、日常注意事項、相關康復知識，樹立康復信心；由護理人員系統評估CHF患者對健康知識的掌握情況，針對性制定健康宣教方案；通過護理人員講解、患者復述的形式進行CHF康復干預相關內容的宣教，包括基本知識（CHF臨床表現、誘發因素、發作前兆、治療方式、預后轉歸等）、生活方式指導、飲食注意事項、用藥知識、運動鍛煉（由主治醫師對CHF患者心臟康復危險程度進行分級并確定運動處方），強調酗酒、吸煙、情緒激動和精神過度緊張與CHF的關系，告知患者遵醫囑規范用藥、合理治療、適當運動可有效控制病情，從而提高其配合程度；出院前分發健康教育手冊，并告知患者記錄每日康復日記（包括血糖、血壓、運動情況、排便次數及顏色、飲食情況、用藥情況等）。（2）出院后康復干預：出院后通過電話、微信視頻通話形式指導患者規范、堅持鍛煉，初始階段可進行兩次適應性6 min步行試驗，中間休息約1 h，計算兩次6 min步行距離（6 minute walking distance，6MWD）的平均值作為基礎值，制定訓練方案：①第1周基礎運動量設定為6MWD基礎值的10%～20%，指導患者在小區或周邊公園進行步行訓練，運動時控制心率不超過休息時心率的5～10次/min，以每次運動后感覺精力正常為宜；②第2周開始參照患者機體狀況將運動量增加至3 000～4 000步，控制持續訓練時間＜30 min，正式訓練前先熱身5～10 min，可將伸展關節、慢走作為熱身運動，1次/d，3～4次/周，隨后根據患者康復情況調整運動量和運動時間。院外康復期間每周通過微信視頻通話形式對患者進行隨訪，了解患者院外康復情況并給予針對性指導。兩組患者均持續干預3個月。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者干預前及干預1、3個月后心肺功能指標，包括左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、儲備心率、最大運動時間、氧脈搏、最大攝氧量（maximal oxygen uptake，VO2max）、無氧閾、最大運動負荷及6MWD。采取美國GE公司Vivid7型彩色多普勒超聲儀檢測LVEF、儲備心率；采用合肥健橋醫療電子有限責任公司生產的FGY-200型肺功能檢測儀測定最大運動時間、氧脈搏、VO2max、無氧閾、最大運動負荷；6MWD通過6 min步行試驗測得。（2）比較兩組患者干預前及干預1、3個月后生活質量，依據明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）評估患者生活質量，分值范圍0～105分，分值越低提示患者生活質量越好［6］。（3）干預后隨訪1～3個月，統計兩組患者干預后1、2、3個月再入院情況。（4）比較兩組患者護理滿意度，采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表（Newcastle Satisfaction with Nursing Scale，NSNS）評估患者護理滿意度，該量表包含19個條目，滿分95分，評分＞85分為非常滿意、67～85分為一般滿意、＜67分為不滿意［7］。護理滿意度=（一般滿意例數+非常滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；重復測量數據采用雙因素重復測量方差分析；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心肺功能指標 時間與方法在LVEF、儲備心率、最大運動時間、氧脈搏、VO2max、無氧閾、最大運動負荷、6MWD上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在LVEF、儲備心率、最大運動時間、氧脈搏、VO2max、無氧閾、最大運動負荷、6MWD上主效應均顯著（P＜0.05）。干預1、3個月后研究組患者LVEF、儲備心率、氧脈搏、VO2max、無氧閾高于對照組，最大運動時間和6MWD長于對照組，最大運動負荷大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后心肺功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of cardiopulmonary function indexes between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前后心肺功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of cardiopulmonary function indexes between the two groups before and after intervention

注：與對照組比較，aP＜0.05；LVEF=左心室射血分數，VO2max=最大攝氧量，6MWD=6 min步行距離

LVEF（%） 儲備心率（次/min） 最大運動時間（min）干預前 干預1個月后 干預3個月后 干預前 干預1個月后 干預3個月后 干預前 干預1個月后 干預3個月后對照組 63 34.0±5.0 40.0±5.2 45.2±5.9 24.6±5.0 28.5±3.5 31.6±3.1 9.0±2.1 12.5±2.1 14.9±2.7研究組 63 33.0±5.0 45.2±6.2a 49.4±6.6a 25.1±4.4 32.8±3.6a 36.1±3.1a 8.7±2.0 15.6±2.3a 19.0±2.5a F值 F組間=29.652，F時間=28.561，F交互=19.233 F組間=20.037，F時間=18.426，F交互=14.115 F組間=23.598，F時間=22.454，F交互=17.122 P值 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001組別 例數組別 氧脈搏（ml/次） VO2max（ml?min-1?kg-1） 無氧閾（ml?min-1?kg-1）干預前 干預1個月后 干預3個月后 干預前 干預1個月后 干預3個月后 干預前 干預1個月后 干預3個月后對照組 9.4±1.1 12.2±1.0 14.7±0.9 27.8±3.9 32.1±3.1 38.0±4.0 12.9±1.2 15.1±0.8 18.0±0.8研究組 9.6±1.1 14.6±1.2a 16.4±1.0a 26.6±4.2 36.4±4.3a 44.6±4.0a 13.1±1.6 16.6±1.0a 19.1±0.9a F值 F組間=24.117，F時間=21.455，F交互=17.198 F組間=17.961，F時間=15.881，F交互=12.046 F組間=20.006，F時間=18.229，F交互=14.073 P值 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 6MWD（m）干預前 干預1個月后 干預3個月后 干預前 干預1個月后 干預3個月后對照組 128.2±8.6 141.2±7.4 151.1±9.0 167.6±25.1 217.1±18.2 339.6±31.6研究組 130.6±9.1 150.6±7.0a 162.4±8.1a 164.6±23.6 259.3±20.4a 390.0±30.1a F值 F組間=18.989，F時間=16.991，F交互=10.086 F組間=16.863，F時間=14.772，F交互=11.135 P值 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001組別 最大運動負荷（W）

2.2 MLHFQ評分 時間與方法在MLHFQ評分上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在MLHFQ評分上主效應均顯著（P＜0.05）。干預1、3個月后研究組患者MLHFQ評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后MLHFQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MLHFQ score between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預前后MLHFQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MLHFQ score between the two groups before and after intervention

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數 干預前 干預1個月后 干預3個月后對照組 63 37.2±5.6 30.1±4.6 24.1±4.1研究組 63 36.0±6.0 25.7±3.9a 19.7±3.5a F值 F組間=29.101，F時間=27.565，F交互=19.172 P值 P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001

2.3 再入院率 兩組患者干預后1、2個月再入院率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后3個月研究組患者再入院率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預后再入院率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of readmission rate after intervention between the two groups

2.4 護理滿意度 研究組患者護理滿意度為95.2%（60/63），高于對照組的82.5%（52/63），差異有統計學意義（χ2=5.143，P=0.023），見表5。

表5 兩組患者護理滿意度情況〔n（%）〕Table 5 Nursing satisfaction of the two groups

3 討論

CHF是中老年人群中發病率較高的疾病。既往研究指出，CHF患者藥物治療期間給予有效的康復運動干預方案極為重要，但CHF患者的傳統康復運動干預方案多是依據疾病共性所制定，未能充分考慮患者病情所處階段的具體特征［8-9］。同時，CHF患者出院后因缺乏有效的護理管理而導致其康復依從性會隨著時間推移而不斷降低，進而對患者疾病預后產生不利影響［10-12］。

遞增式康復干預是根據CHF患者病情所處的具體階段針對性制定的康復計劃，其可為患者提供程序化、精細化、標準化的醫療照護服務，并在患者出院后定期通過微信視頻通話形式進行院外監督指導［13］。崔杰［14］研究結果表明，永久性心臟起搏器植入術后患者采取遞增式康復護理路徑后，可有效提高患者康復鍛煉依從性，降低不良心血管事件發生風險。本研究結果顯示，干預1、3個月后研究組患者LVEF、儲備心率、氧脈搏、VO2max、無氧閾高于對照組，最大運動時間和6MWD長于對照組，最大運動負荷大于對照組，MLHFQ評分低于對照組，提示遞增式康復干預有利于恢復CHF患者心肺功能，提高患者生活質量，分析其原因主要如下：康復運動干預是CHF患者康復的重要內容，通過合理、系統的運動干預可減弱或阻滯CHF發病時內分泌過度激活，抑制心力衰竭發病的始動環節，并調節外周血液循環，下調交感神經興奮性，改善心功能、抑制心室重構，增強骨骼肌代謝能力。遞增式康復干預可確保患者充分意識到在對應階段應采取何種康復運動措施，康復目標較明確，且運動內容與患者機體耐受程度相匹配，進而容易實現循序漸進的心臟康復鍛煉［15］。同時，遞增式康復干預還可提高護理效率及操作規范性，優化干預流程，且依據時間確定康復計劃，綜合患者個體狀況調整康復措施，利于提高患者運動耐力，保證康復運動干預效果，避免過度運動造成不良后果［16］。此外，院外康復干預期間，每周通過微信視頻通話形式對CHF患者進行隨訪，以及時掌握患者康復依從性、機體功能康復情況，及時糾正患者不當之處、調整干預方案，保證康復干預計劃有效、正確、有序進行。本研究結果顯示，干預后3個月研究組患者再入院率低于對照組，研究組患者護理滿意度高于對照組，提示遞增式康復干預在降低CHF患者再入院率方面具有積極意義，且可提高患者對護理工作的滿意度，其原因可能為遞增式康復干預措施合理、運動量適宜、易被患者接受，可保證患者積極、合理運動，進而改善心功能、外周血液循環，預防不良心血管事件發生，避免患者再入院。

綜上所述，遞增式康復干預可有效改善CHF患者心肺功能，提高患者生活質量及護理滿意度，降低患者再入院率，有利于改善患者預后。但本研究為單中心研究，樣本量較小，因此所得結論仍有待擴大樣本量、聯合多中心的研究進一步證實。

作者貢獻：張海鴿、秦超師進行文章的構思與設計，結果分析與解釋；秦超師、曾迪進行研究的實施與可行性分析；張海鴿、秦超師、趙依婷進行數據收集、整理、分析；張海鴿撰寫論文；秦超師負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。