腦卒中后吞咽障礙患者食用藕粉增稠劑體驗的質性研究

郝貴枝，廖麗芳，蔣維連

腦卒中后吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一，多表現為飲水嗆咳、誤吸、進食困難、發音困難、聲音異常，如聲音嘶啞、低弱、喉嚨有痰液聚集等癥狀。腦卒中發病3 d內吞咽障礙發生率為42%～67%，吞咽障礙會導致患者發生誤吸，甚至會發展為吸入性肺炎，嚴重時可直接導致死亡［1-2］。對腦卒中后吞咽障礙患者進行有效的吞咽功能評估及飲食干預可以改善其預后，其中經口進食評估及干預方法能夠有效維持患者的營養狀況，促進吞咽功能的恢復，降低并發癥發生率［3-4］。吞糊測試是一種通過經口進食評估吞咽功能的測試方法，而藕粉增稠劑是將食用藕粉代替增稠劑添加在食物中，是對通過吞糊測試的患者采用的一種飲食干預方法，目前其在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用較普遍，且相關研究結果證實了該飲食干預方法的優勢［5-6］。但是，目前國內對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的評估及干預多為量性研究，缺少對該人群留置胃管期間心理體驗的關注。本研究通過對腦卒中后吞咽障礙患者及主要照顧者進行深度訪談，了解其內心的真實感受和食用藕粉增稠劑期間的體驗，旨在為今后制定和完善腦卒中后吞咽障礙患者食用藕粉增稠劑的干預策略提供參考和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為質性研究，樣本量以受訪者的資料重復出現，且資料分析不再有新的主題呈現為標準［7］。采用目的抽樣法選取2019年10月—2020年3月桂林市人民醫院神經內科收治的腦卒中后吞咽障礙患者12例及其主要照顧者12例為研究對象?；颊叩募{入標準：（1）符合腦卒中的臨床診斷標準［8］，并經CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實；（2）合并吞咽障礙（洼田飲水試驗示吞咽功能3～5級）；（3）意識清楚，留置胃管或空腸管后通過了吞糊測試；（4）經口進食腸內營養制劑聯合食用藕粉配置的增稠食物，即藕粉增稠劑?；颊叩呐懦龢藴剩海?）合并腦部其他病變者；（2）合并胃腸道功能障礙者；（3）合并心、肺功能不全或代謝性疾病者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）無法配合本研究者。主要照顧者的納入標準：（1）患者的直系家屬或親屬；（2）有照顧患者的能力；（3）每日照顧患者的時間≥2 h。主要照顧者的排除標準：（1）陪護人員；（2）探視人員。本研究經桂林市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其主要照顧者均簽署知情同意書并自愿參與本研究?；颊呒捌渲饕疹櫿叩囊话阗Y料見表1。

表1 患者及其主要照顧者的一般資料Table 1 General information of patients and their primary caregivers

本文價值：

腦卒中后吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一，吞咽障礙會導致患者發生誤吸，甚至會發展為吸入性肺炎，對患者造成嚴重威脅。對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的評估及飲食干預指導可以改善其預后，減少并發癥的發生。目前國內對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的評估及干預多為量性研究，缺少對該人群留置管道期間心理體驗的關注和對疾病恢復阻力因素的研究。本研究通過質性研究的方法，對腦卒中后吞咽障礙患者及其主要照顧者進行深度訪談，了解其進食藕粉增稠劑后的真實感受及心理體驗，挖掘藕粉增稠劑對腦卒中后吞咽障礙患者飲食干預的價值，結果提示，食用藕粉增稠劑可促進腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的恢復，達到安全進食、減少非計劃拔管發生的目的，同時可增強患者疾病恢復的信心，且患者的生活方式得到改善，取得了患者及其主要照顧者的認可和支持。此外，挖掘出疾病恢復存在一定阻力因素，為腦卒中后吞咽障礙患者進食增稠食物的管理策略提供了一定依據。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 課題組兩名成員以半結構式問題為導向，采用深度訪談法［9-10］對腦卒中后吞咽障礙患者及其主要照顧者進行面對面訪談，以了解腦卒中后吞咽障礙患者食用藕粉增稠劑的真實體驗。訪談前與受訪者進行溝通，詳細說明本研究的目的、內容、方法及現場筆錄、錄音的必要性，同時使其簽署知情同意書。主要訪談內容包括：留置胃管的負性反應；食用藕粉增稠劑后有何體驗及藕粉增稠劑的調配方法是否容易掌握；是否知曉腦卒中后吞咽障礙患者進食的食物類型、進食過程中的體位、飲水及進食藥物的管理；是否知曉誤吸、嗆咳的急救措施。每次訪談約30 min，并同步錄音。

1.2.2 資料整理與分析 訪談結束后及時將錄音轉化為文字，然后將患者及其主要照顧者所陳述的內容和研究者的現場記錄輸入計算機并打印。采用Colaizzi 7步分析法［11-12］進行資料分析：（1）仔細閱讀所有記錄；（2）提取有重要意義的陳述；（3）對于反復出現的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）寫出詳細無遺漏的描述；（6）識別和歸納相同的觀點；（7）對存在疑問的地方，返回參與處求證。然后研究者按照一定的順序和主題進行重構，使最終形成的主題間具有一定的內在關聯。

2 結果

2.1 主題一：認可食用藕粉增稠劑的作用

2.1.1 食用藕粉增稠劑可滿足患者營養攝入需求，保持腸道功能穩定 腦卒中后吞咽障礙患者由于發生進食嗆咳、進食困難，進食量減少，從而出現內環境紊亂，導致營養不良，嚴重影響其預后。而藕粉增稠劑是腦卒中后吞咽障礙患者的一種營養替代治療方法，能有效滿足其營養需求，保持胃腸道功能的穩定，改善患者營養狀況，減少并發癥的發生。調查的12例患者均表示：“這個藕粉配置的營養餐食用方便，經口進食后能順利吞咽?！逼渲杏?例留置管道的患者說：“我什么時候可以拔出管子了，我已經可以吃得下這種食物了。”11例患者說：“我吃了這個增稠營養餐后，沒有腹痛、腹瀉，大便次數也正常。”患者3的主要照顧者說：“我丈夫吃了你們調配的增稠營養餐后，他的腹瀉情況也改善了，他剛留置空腸管鼻飼營養餐的那些天，對這個營養餐吸收不行，每天腹瀉5～6次，和醫生反映后，給我父親開了益生菌口服，還調節了營養餐的配方，之后稍微好了點，但是每天也腹瀉2～3次?！?/p>

2.1.2 食用藕粉增稠劑可減少非計劃性拔管的發生 留置胃管或空腸管的患者時常出現意外拔管，而后要再次插管，這會對患者造成一定的傷害和痛苦，且對護士而言也是一次不良事件，而只有盡量減少不必要的留置管道，并及時評估腦卒中后吞咽障礙患者經口進食的安全性，及時幫助患者拔除留置管道，才能縮短留置管道時間，降低患者非計劃性拔管的風險。食用藕粉增稠劑前，12例患者中有5例發生了非計劃性拔管，其中3例患者發生了1次非計劃性拔管、2例患者發生了2次非計劃性拔管，3例患者在夜間拔管、2例患者在清晨拔管。患者12說：“我留置管道后非常不舒服、咽喉部好難受，忍受不了才拔出管子的?！被颊?、患者4說：“我睡著了我也不知道怎么拔出管子了?！被颊?的主要照顧者說：“他晚上起床上廁所時拔出了管子。”而食用藕粉增稠劑后，12例患者中僅有1例患者發生了非計劃性拔管。

2.2 主題二：藕粉增稠劑方便患者吞咽、提高進食意愿，增強患者疾病恢復的信心

2.2.1 食用藕粉增稠劑方便患者吞咽，提高進食意愿鼻飼進食的患者缺乏對食物的味覺體驗，缺乏進食的意愿。最容易使腦卒中后吞咽障礙患者發生誤吸的是稀液體，患者最容易吞咽的是密度均勻、有適當黏性且不容易松散、通過咽部及食管時容易變形、不易殘留在黏膜上的食物。腸內營養制劑添加食用藕粉后經過微波爐加熱由流質狀變為米糊狀或果凍狀，患者食用后均表示容易吞咽、味道很好，增強了其經口進食的信心和意愿?；颊?說：“現在我可以進食這種藕粉調配的營養餐，我什么時候可以拔出空腸管？我想吃一點咸的食物?！被颊?、患者5的主要照顧者說：“這種配置方法很方便，我們家屬容易學習。”患者10、患者12則表示：“醫生講我不能喝粥，不能吃過干、過黏稠的食物，現在可以吞咽得下這種食物了?！?/p>

2.2.2 食用藕粉增稠劑可增強患者疾病恢復的信心 腦卒中后吞咽障礙患者的康復需要較長時間的功能鍛煉，且患者積極配合功能鍛煉尤為重要?；颊哌M食藕粉增稠劑時，對于護士給予的進食指導、藕粉增稠劑配置指導和康復鍛煉指導非常接受和配合，尤其在患者拔出胃管或空腸管后，其對疾病恢復產生了極大的信心，向往正常生活的意愿更加強烈，進而更加積極、主動地配合功能鍛煉，希望重返社會?；颊?說：“我現在吞咽功能恢復了很多，吃東西不嗆咳了，我的右側肢體還有點無力，我會盡量完成肢體康復鍛煉；我的伙伴們來探望我，都認為我恢復得很快，她們都希望我出院后還可以和她們一起跳廣場舞。”患者10的主要照顧者說：“我父親現在吞咽困難情況好轉了，但是發音還是不清楚，他退休前是一名英語教師，每年教師節都有學生來看望他，他希望出院后發音沒有問題，還可以和同學們正常交談?！?/p>

2.3 主題三：疾病恢復的阻力因素

2.3.1 缺乏進食的安全管理知識 調查的12例患者及其主要照顧者并不知曉腦卒中后吞咽障礙患者可以選擇的食物類型；7例患者的主要照顧者對患者在進食時應該采取的體位姿勢完全不知曉，5例患者的主要照顧者知曉部分進食體位管理問題。患者5、患者8說：“我現在可以吃得下你們配置的藕粉增稠食物，我可以喝雞湯、魚湯、粥，吃水果嗎？”8例患者及其主要照顧者問：“可以給他吃哪些食物？”患者10的主要照顧者說：“我現在是通過鼻飼的管子把藥物打進管子里面，如果拔出管子以后我就不懂怎么給他喂藥了。”患者5說：“我現在喝水還有點嗆咳，我怕吃藥時嗆咳，把藥物嗆到肺里?！?/p>

2.3.2 缺乏對誤吸的判定及緊急處理知識 有8例患者的主要照顧者完全不知曉如何判定誤吸的發生及緊急處理方法，4例患者的主要照顧者知曉誤吸搶救的一部分內容?；颊?的主要照顧者說：“可以馬上拍背，別的就不曉得了?！被颊?、患者10的主要照顧者說：“我會馬上跑去找醫生和護士?！?/p>

2.3.3 患者存在血容量不足風險 腦卒中后吞咽障礙患者存在飲水量不足、尿量減少、脫水等情況，這可能導致患者血漿黏稠度及血細胞比容增高，進而擴大梗死面積。5例患者的主要照顧者表示：“由于吞咽障礙，每日通過胃管或空腸管進食營養餐后，沒有定時讓他攝入白開水。”患者9的主要照顧者說：“鼻飼營養餐前、后護士都喂了他一定量的白開水，我們就沒有再單獨給他喝水?！被颊?的主要照顧者說：“我們以為她每天都有輸液，應該不用再喂水了?！被颊?、患者8的主要照顧者說：“他喝水嗆咳，我們都不敢給他喝水，他口渴時我們就用棉簽給他濕潤一下嘴巴。”

2.3.4 患者出現焦慮、煩躁易怒、憂郁的負性情緒 患者留置管道期間，因鼻咽部癢痛、惡心嘔吐、咳嗽咳痰等不適及其對自我形象不滿意，自尊心受挫，進而出現焦慮、煩躁易怒、憂郁的負性情緒。患者3情緒異常激動地說：“我可以吃得下一點食物，醫生就是不給我拔除胃管，不允許我吃東西，我要出院啦?！被颊?的主要照顧者說：“醫生說我父親不能吃東西，必須插胃管，他覺得可以吃得下東西，非要拔除胃管，總是發脾氣、罵人，我們既擔心又難過，希望他能早點恢復、早點拔除胃管?！?/p>

3 討論

3.1 腦卒中后吞咽障礙患者認可藕粉增稠劑的作用

3.1.1 藕粉增稠劑可使腦卒中后吞咽障礙患者達到安全進食的目的 訪談結果顯示，腦卒中后吞咽障礙患者食用藕粉增稠劑后胃腸道功能穩定，無腹瀉、腹痛等并發癥的發生，經口進食后無誤吸、嗆咳的發生，留置管道時間縮短，非計劃性拔管發生率降低，患者的生活方式得到改善，取得了患者及其主要照顧者的認可和支持。腦卒中后吞咽障礙患者適宜的食物類型分為兩種，一種為單一、糊狀的食物（如濃稠的米糊、芝麻糊等）和布丁樣的食物（如雞蛋羹、香蕉等），但這種單一的食物供給存在熱量攝入不足、營養攝入不足的缺陷；另一種為增稠的食物，即使用增稠劑調配食物，改變食物的形狀或稠化食物。TOMITA等［13］研究顯示，市售增稠劑可能導致血糖升高，而食用藕粉可以替代其他增稠劑長期添加在食物中。腦卒中后吞咽障礙患者通過腸內營養干預可以改善其預后，而腸內營養制劑聯合藕粉增稠劑這種混合食物既能滿足患者的營養需求，又不易發生嗆咳、誤吸，達到安全進食的目的。LEE等［14］還提出吞咽混合食物比單一食物在消化、吸收上對人體更安全、有利。

3.1.2 藕粉增稠劑可增強腦卒中后吞咽障礙患者疾病恢復的信心 合適的食物形態不僅可以補充患者所需要的營養，還可以增強其恢復吞咽功能的信心。通過吞糊試驗結果，結合患者的吞咽功能，選擇合適稠度的食物進食，且吞咽動作本身就是鍛煉吞咽功能的極佳練習方式，這有利于腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的恢復。張美胡［15］研究顯示，吞糊試驗聯合吞咽訓練能夠有效改善老年吞咽障礙患者的吞咽功能，促進其經口進食，提高生活質量。20世紀90年代以來，以美國、日本為中心開展了維持或盡量讓患者經口進食的臨床醫學研究［16］，飲食調整被公認為是一種常用而重要的干預手段。因此，對于腦卒中后吞咽障礙患者疾病恢復過程中的變化，護理人員需要通過各種方式與患者積極溝通，并認可、鼓勵患者，使其能夠增強疾病恢復的信心，積極配合促進吞咽功能恢復的鍛煉。

3.2 加強護理干預，減少阻力因素，促進患者回歸家庭和社會

3.2.1 重視患者疾病恢復知識的宣教 訪談結果顯示，腦卒中后吞咽障礙患者及其主要照顧者對適合吞咽障礙患者的食物類型的選擇完全不知曉，對進食過程中的體位管理和吞咽功能訓練方法不知曉。合理選擇安全、有效的食物類型及安全進食管理對促進患者吞咽功能的恢復及避免相關并發癥尤為重要。有效的干預方法是為腦卒中后吞咽障礙患者及其家屬制定飲食管理宣教處方、宣教手冊，宣教內容重點包括腦卒中后吞咽障礙患者進食食物種類、進食的體位管理、進食工具的選擇、吞咽訓練、誤吸的觀察、處理等。每次進食量太多，食物會從口中漏出或殘留在咽部而引起誤吸，而進食量少又起不到誘發吞咽反射的效果。腦卒中后吞咽障礙患者在進食過程中的體位管理是預防誤吸的關鍵，調整適宜的吞咽體位可改變食物下咽的速度和走向，達到保護呼吸道的作用［17］。吞咽體位的調整主要分為身體姿勢的調整和頭部姿勢的調整，吞咽時應采取坐位，對于不能坐起的患者一般要抬高軀干30°，頭部前驅，癱瘓側肩部墊一軟枕頭，喂食者站立在患側頭部，食團置于患者健側口腔，進食后保持原體位30 min，以防止食物反流［18］。吞咽訓練應該由腦卒中單元吞咽鍛煉康復師及經過培訓的腦卒中健康管理師對患者進行訓練指導，吞咽訓練可以采取交替吞咽與空吞咽，吞咽后再反復做空吞咽動作，利于食物全部咽下，也利于清除咽部殘留食物、誘發吞咽反射；吞咽時采取頸部前屈或左右側前屈點頭，該體位會使會厭變得狹小，不易殘留食物［19］。吞咽功能康復鍛煉可以采取喉抬高運動、舌部肌肉運動、屏氣、發聲訓練、頰部肌肉及口輪匝肌運動訓練等［20-21］，通過口咽部、喉部、食管、聲門的綜合鍛煉，促進吞咽功能的恢復。

3.2.2 防止腦卒中后吞咽障礙患者飲水量不足 應重視腦卒中后吞咽障礙患者飲水及進食藥物的管理，訪談結果顯示，部分腦卒中后吞咽障礙患者存在飲水量不足，這對疾病恢復不利。飲水不足或入量不足可以導致患者血漿黏稠度及血細胞比容增高，擴大梗死面積?！独夏晖萄收系K患者家庭營養管理中國專家共識（2018）精簡版》［22］提出：應重視并密切關注吞咽障礙患者每日飲水量及脫水狀況，預警可能導致患者脫水的原因，在專業人士（醫護人員、臨床營養師）指導下用增稠的液體與普通飲水交替的方式滿足患者每日最低飲水量，而腦梗死患者每日所需飲水量為21～43 ml/kg（平均32 ml/kg），而胃腸道補液是最安全的治療方法。存在吞咽障礙的老年患者感知缺水（口渴）的閾值低，故需要依賴其他方式對脫水情況做出輔助判斷：監測每日液體出入量，同時觀察有無口渴、尿少、乏力、煩躁、皮膚彈性差等情況。入院時及住院過程中存在吞咽障礙的患者脫水的風險增加，而脫水可增加腦卒中后并發癥發生率及3個月內死亡率［23-24］。正常人飲水量一般為一口10～20 ml，而吞咽障礙患者飲水量應以一口3～4 ml為宜［25］。避免患者使用吸管飲水，因為使用吸管飲水時控制不好飲水量，容易導致嗆咳，而使用小容量的工具如5 ml的勺子可以控制飲水的一口量，減少嗆咳的發生。指導患者喝白開水，但是應避免進食各類湯汁、水果汁等，以避免這些有營養成分的液體嗆入氣管及肺部，引起肺部感染。留置胃管、空腸管的患者食用藥物時應將藥物研磨成粉狀并融入白開水后，緩慢注入胃管或空腸管內，對于吞咽功能未完全恢復的患者在拔出胃管或空腸管并食用增稠食物后，進食藥物的方法可采取將藥物研磨成粉末后與增稠食物混合同時吞咽。

3.2.3 重視腦卒中后吞咽障礙患者的心理護理干預 訪談結果顯示，腦卒中后吞咽障礙患者留置管道后均出現了焦慮、煩躁易怒、抑郁等情感障礙，影響治療的依從性和主動性，給患者的生活信心和克服疾病的意志造成嚴重打擊。目前，有效的心理護理干預療法是認知行為干預，認知行為干預是通過認知和行為干預來改變患者的不良認知，通過教育和心理治療的途徑，使患者獲得自我管理的知識、技能和應對行為［26-27］。通過對患者的認知評估，了解其既往生活習慣、心理狀態，及時贊賞和鼓勵患者，使其樹立疾病恢復的信心，同時對其不合理認知及消極情緒加以糾正。

3.2.4 重視腦卒中單元誤吸的急救 腦卒中后吞咽障礙患者發生嚴重誤吸時可以直接導致窒息甚至死亡，對患者形成嚴重威脅，因而非常有必要對腦卒中單元的醫護人員及患者家屬培訓誤吸的急救方法，指導患者家屬正確識別誤吸的表現，觀察患者進食過程中及進食后有無出現嗆咳、呼吸費力、呼吸困難、面色發紺等誤吸表現，發現后應該立即采取急救措施，給予頭低腳高、側臥位，叩擊背部，必要時給予吸引器吸引、氣管插管，使呼吸道內的食物迅速出來，并對腦卒中單元的醫護人員定期組織誤吸的急救培訓和演練，提升腦卒中病房醫護人員對誤吸的急救能力。

綜上所述，本研究對12例腦卒中后吞咽障礙患者及其主要照顧者進行深入訪談，提煉出了3個主題：（1）認可食用藕粉增稠劑的作用：食用藕粉增稠劑可滿足患者營養攝入需求，保持胃腸道功能穩定；食用藕粉增稠劑可減少非計劃性拔管的發生。（2）藕粉增稠劑方便患者吞咽、提高進食意愿，增強患者疾病恢復的信心。（3）疾病恢復的阻力因素：缺乏進食的安全管理知識，缺乏對誤吸的判定及緊急處理知識，患者存在血容量不足風險，患者出現焦慮、煩躁易怒、憂郁的負性情緒。腦卒中后吞咽障礙患者認可食用藕粉增稠劑的作用，但在疾病恢復的過程中仍存在一定阻力因素，護理人員需重點關注疾病恢復的阻力因素，加強護理干預，促進患者早日回歸家庭和社會。本研究僅從腦卒中后吞咽障礙患者及其主要照顧者角度探討了腦卒中后吞咽障礙患者進食藕粉增稠劑后的體驗，缺乏對存在認知障礙的腦卒中后吞咽障礙患者的進食管理體驗研究，今后可以擴大對此部分患者進食管理體驗的研究，同時對帶鼻飼管道出院的吞咽障礙患者吞咽功能的恢復及其家庭照顧者的需求體驗進行研究。

作者貢獻：郝貴枝進行研究的實施與可行性分析、數據整理并撰寫論文；郝貴枝、廖麗芳進行數據收集、結果的分析與解釋；蔣維連進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。