天冬氨酸轉氨酶與血小板比值指數對早產兒腸外營養相關性膽汁淤積癥的預測價值

蔡思銘 岑紅霞 廖趙妹 陳劍標

腸外營養相關性膽汁淤積癥(parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC)是早產兒腸外營養相關性肝損傷最常見的表現形式，特別是一些極低體重早產兒，PNAC發生率可達18%～24%[1-2]。目前臨床診斷PNAC是通過檢測直接膽紅素(direct bilirubin，DB)水平，但是有許多患者DB水平不是逐步增加，而是突然增加到PNAC診斷水平[3]。很多研究顯示天冬氨酸氨基轉移酶/血小板比值指數(aspartate aminotransferase(AST)-to-platelet(PLT)ratio index，APRI)是評估肝纖維化的可靠指標[4]，PNAC的病理學改變表現為膽管增生到匯管區炎癥，發展到橋接纖維化，再到肝硬化[5]。因此。本研究探討了早期監控APRI對早產兒PNAC的臨床預測價值。

資料與方法

一、臨床病例資料

回顧性分析海南醫學院第二附屬醫院2018年3月至 2020年2月實施腸外營養治療的極低體重早產兒132例。納入標準：早產兒體重<1 000 g，腸外營養治療>2周，生存時間>4周。排除標準：伴發先天性畸形早產兒，伴發甲狀腺功能減退、先天性血小板紊亂、凝血功能障礙、膽結石等病變。132例極低體重早產兒根據PNAC診斷標準(DB>2.0 mg/dL)，分為PNAC組和非PNAC組，從表1可見，PNAC組和非PNAC組在性別組成和出生后Apgar 評分方面無顯著性差異(P>0.05)，PNAC組胎齡和嬰兒體重顯著低于非PNAC組(P<0.05)。

二、實驗室觀察指標以及APRI計算方法

實施腸外營養治療后第1、2、3周，記錄所有早產兒DB、AST、PLT，計算APRI=(AST測量值/40 IU/L)/(PLT測量值/100×109/L)[6]。

三、統計學方法

應用SPSS 22.0統計軟件進行統計學處理。計量資料組間比較采用 t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，受試者操作特征(receiver operatingcharacteristic，ROC)曲線確定曲線下面積(area under curve，AUC)，計算APRI對早產兒PNAC的臨床預測價值。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組實驗室指標動態變化的比較

從表2可見，腸外營養治療后第一周PNAC組APRI顯著高于非PNAC組(P<0.05)，DB、AST和PLT在兩組之間無顯著性差異(P>0.05)；腸外營養治療后第二周PNAC組APRI和DB顯著高于非PNAC組(P<0.01)，PLT顯著低于非PNAC組(P<0.05)，AST在兩組之間無顯著性差異(P>0.05)；腸外營養治療后第三周PNAC組APRI、DB和AST顯著高于非PNAC組(P<0.05和P<0.01)，PLT顯著低于非PNAC組(P<0.01)。

表1 兩組一般臨床資料的比較

表2 兩組腸外營養治療第一、二和三周后兩組實驗室指標的比較

二、早期監控APRI對早產兒PNAC臨床預測價值分析

經 ROC曲線分析，APRI曲線下面積(AUC)為0.701(95%CI0.559～0.861)，截斷值(Cut-point value)取0.43，診斷效率最高，敏感度為78.6%，特異度為73.1%。見表3和圖1。

表3 腸外營養治療第一周后APRI對PNAC的預測值分析

圖1 APRI診斷早產兒PNAC的ROC曲線分析

討 論

隨著更多早產兒存活率的增加，PNAC已成為新生兒重癥監護病房的常見病例，PNAC涵蓋了從輕度膽汁淤積或輕度肝酶升高到肝纖維化和肝硬化這一病理改變過程，因此早期識別PNAC是阻止病變發展成不可逆轉肝臟損傷的有效途徑[7]。

APRI是由Wai等[8]設計開發，在肝纖維化進程中AST會逐漸升高，PLT會降低，二者呈現反向變化，計算APRI可以放大這一變化趨勢，使診斷更加靈敏。隨著研究的深入，張正華等[9]發現APRI可以預測慢性乙型肝炎肝臟病理狀態，竇家瑩等[10]發現APRI可以預測膿毒癥時肝損傷發生，麥榮云等[11]發現APRI可以預測原發性肝癌肝切除術后肝衰竭的發生。本研究發現腸外營養治療后第一周APRI就在PNAC組和非PNAC組間存在顯著性差異，PNAC組和非PNAC組間DB和PLT具有顯著性差異要到腸外營養治療后第二周才能發現，AST兩組間的差異要到腸外營養治療后第三周才能發現，提示了APRI是一個預測早產兒PNAC的靈敏度指標，進一步的ROC曲線分析確定了APRI截斷值，在此基礎上對PNAC診斷敏感度可以達到為78.6%。上述結果說明了早期監測APRI有利于積極預防早產兒PNAC的肝損傷。Vongbhavit等[12]在腸穿孔的早產兒中也發現APRI對PNAC既有預測價值，對本研究的結果起到了很好的印證。

綜上所述，PNAC早產兒APRI會顯著升高，早期監控APRI有利于PNAC早期發現。