公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理存在的問題及對策

楊學(xué)斌

摘要：公立醫(yī)院自成立以來一直作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，致力于滿足人民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。為有效促進(jìn)公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下的高質(zhì)量發(fā)展，首先需要以建立現(xiàn)代化醫(yī)院為目標(biāo)，健全有利于促進(jìn)公立醫(yī)院平穩(wěn)健康運(yùn)行的制度體系，改變醫(yī)院傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算理念，在日常管理中逐步滲透精細(xì)化成本管理的思想，強(qiáng)化以業(yè)務(wù)為核心的成本核算與成本控制，推動(dòng)公立醫(yī)院成本核算工作的規(guī)范化建設(shè)。本文首先從闡述公立醫(yī)院實(shí)施成本精細(xì)化管理的必要性入手，進(jìn)一步分析和挖掘成本精細(xì)化管理實(shí)施過程中存在的問題和原因，最終提出針對性的解決對策，以期為精準(zhǔn)實(shí)施公立醫(yī)院成本精細(xì)化管控提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;成本精細(xì)化管理;標(biāo)準(zhǔn)化

當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐漸進(jìn)入深水區(qū)，取消藥品加成政策全面鋪開，醫(yī)保控費(fèi)作為醫(yī)改的重頭戲，也在各地試點(diǎn)運(yùn)行[1]。藥耗零加成、醫(yī)保付費(fèi)政策改革等一系列政策出臺導(dǎo)致公立醫(yī)院收入來源減少、支出項(xiàng)目不減反增，加強(qiáng)成本精細(xì)化管理成為公立醫(yī)院增強(qiáng)競爭力的重要研究課題。

一、公立醫(yī)院實(shí)施成本精細(xì)化管理的必要性

（一）推動(dòng)成本精細(xì)化管理是增強(qiáng)公立醫(yī)院核心競爭力的必要手段

新醫(yī)改政策對公立醫(yī)院此前飽受公眾詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)、大處方、大檢查等出臺了針對性政策，單純做大營收規(guī)模發(fā)展醫(yī)院的方式已經(jīng)不能適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境。伴隨著我國人口老齡化進(jìn)程加速，一方面是老年人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求總規(guī)模不斷擴(kuò)大，另一方面是社會(huì)整體對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的呼吁。高質(zhì)量服務(wù)必然帶來高運(yùn)營成本，公立醫(yī)院如何通過實(shí)施成本精細(xì)化管理手段，分析成本支出帶來的效益及發(fā)生動(dòng)因，深入挖掘公立醫(yī)院內(nèi)部管理潛力，尋求新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)，是公立醫(yī)院增強(qiáng)核心競爭力的關(guān)鍵手段。

（二）建設(shè)成本精細(xì)化管理體系是公立醫(yī)院成本核算政策的必然要求

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營運(yùn)管理，幫助和指導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療成本控制，實(shí)現(xiàn)資源節(jié)約、成本降低和為政府改革財(cái)政補(bǔ)償，以及價(jià)格調(diào)整等政策出臺奠定基礎(chǔ)的目的，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局組織印發(fā)了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，要求醫(yī)院設(shè)置成本管控相關(guān)績效指標(biāo)，衡量醫(yī)院層面和業(yè)務(wù)層面的實(shí)施效果、運(yùn)行效率和政策項(xiàng)目資金實(shí)施效益。

（三）促進(jìn)成本精細(xì)化管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益相統(tǒng)一的必要途徑

公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，一直是國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中流砥柱，其創(chuàng)辦設(shè)立的初衷和使命是解決基本醫(yī)療、緩解廣大人民群眾治病就醫(yī)困難、承擔(dān)國家基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能，公益性是公立醫(yī)院的基本屬性，也是公立醫(yī)院在新醫(yī)改中必須堅(jiān)持的基本原則。然而，一方面是新醫(yī)改導(dǎo)致公立醫(yī)院收入口徑收窄、資金流入緊張，另一方面是政府對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全，無法有效彌補(bǔ)醫(yī)院收入，公立醫(yī)院如何在實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益中保持平衡，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的兩難問題。加強(qiáng)成本管控、降低醫(yī)療業(yè)務(wù)費(fèi)用不合理增長是從醫(yī)院內(nèi)部求生、實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)涵增長的必然途徑。

二、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理實(shí)施過程中存在的問題

（一）公立醫(yī)院管理層對實(shí)施成本精細(xì)化管理的主動(dòng)性不足

公立醫(yī)院受編制人員財(cái)政預(yù)算撥款、承擔(dān)科研課題經(jīng)費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼、公共衛(wèi)生防控等財(cái)政資金來源的渠道影響，醫(yī)院通過獲取項(xiàng)目、申請項(xiàng)目資金的方式往往成效最明顯，傳統(tǒng)管理思維下的管理者也最容易作為醫(yī)院對管理人員業(yè)績評價(jià)的成果因素，因此，大多數(shù)公立醫(yī)院將爭取各級項(xiàng)目資金作為醫(yī)院獲取發(fā)展資金來源的主要方式，從財(cái)務(wù)人員到醫(yī)院管理層通常都忽視了醫(yī)院內(nèi)部成本費(fèi)用的管控，事實(shí)上這是管理層缺乏實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展的原生動(dòng)力的重要體現(xiàn)。

（二）實(shí)施全成本精細(xì)化管理的意識不夠

成本是一個(gè)內(nèi)涵豐富、外延廣泛的概念。大多數(shù)公立醫(yī)院受管理層專業(yè)能力與戰(zhàn)略意識影響，往往重視醫(yī)療成本的核算與管理，忽視資本成本、質(zhì)量成本、責(zé)任成本要素的核算與管理;重視事后成本核算，輕視事前成本預(yù)測、事中成本控制與事后成本分析。

（三）缺少實(shí)施成本精細(xì)化管理的專業(yè)人才隊(duì)伍

成本精細(xì)化管理是新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的必然選擇，它要求將成本精細(xì)化管理要點(diǎn)融合嵌入公立醫(yī)院業(yè)務(wù)領(lǐng)域的各層次、各環(huán)節(jié)，單一的財(cái)會(huì)人員隊(duì)伍無法實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)層面的成本精細(xì)化管理，需要組建多學(xué)科、多專業(yè)、多層次的人才團(tuán)隊(duì)配合完成醫(yī)院成本精細(xì)化管理，這正是目前絕大多數(shù)醫(yī)院所欠缺的。

一方面當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化平臺建設(shè)還存在一定壁壘，財(cái)務(wù)核算自動(dòng)化程度還不高，行業(yè)管理的數(shù)據(jù)需求部門較多且存在口徑差異，現(xiàn)有信息化系統(tǒng)無法自動(dòng)準(zhǔn)確提供，需要財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員手工提供，導(dǎo)致會(huì)計(jì)核算任務(wù)繁重，沒有精力實(shí)施成本精細(xì)化管理;另一方面多數(shù)公立醫(yī)院長期以來重醫(yī)療輕管理，缺乏管理專業(yè)人才，而現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員多囿于單純的會(huì)計(jì)核算思路，無法達(dá)到成本精細(xì)化管理要求的專業(yè)勝任能力水平。

（四）缺乏實(shí)施成本精細(xì)化管理的平臺基礎(chǔ)

多數(shù)公立醫(yī)院目前運(yùn)行的開展診療業(yè)務(wù)的系統(tǒng)為HIS系統(tǒng)、開展化驗(yàn)檢查等業(yè)務(wù)的為LIS系統(tǒng)、開展影像檢查的為PACS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)升級前為單純的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，升級后僅將食堂管理、行政后勤物資管理、人事工資管理等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)接入HRP系統(tǒng)一并管理，但未能打通HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等業(yè)務(wù)信息之間的壁壘，導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息無法自動(dòng)獲取臨床診療成本管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，缺乏實(shí)施成本精細(xì)化管理的平臺基礎(chǔ)，在分析相關(guān)數(shù)據(jù)時(shí)，由信息管理部門單獨(dú)應(yīng)用數(shù)據(jù)分析語句，分析后再提供給財(cái)務(wù)成本管理人員，存在數(shù)據(jù)二次加工的過程，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與一致性無法得到保證。

（五）未制定成本精細(xì)化管理的制度與標(biāo)準(zhǔn)化流程

絕大多數(shù)公立醫(yī)院在《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》發(fā)布之前對成本核算并沒有太多了解，在政府號召下才開始主張?jiān)卺t(yī)院開展成本核算工作，然而成本精細(xì)化管理在多數(shù)公立醫(yī)院都處于空喊口號階段，未制定適合本醫(yī)院的成本管理制度和具體的核算流程，也未明確納入成本精細(xì)化管理的范疇。因?yàn)槿狈ο到y(tǒng)建設(shè)和制度約束、各部門職能職責(zé)界定不清，在成本管理的實(shí)施過程中，往往出現(xiàn)各部門互相推諉、出現(xiàn)問題互相指責(zé)的問題。很多醫(yī)院仍然將成本管控視為財(cái)務(wù)部門的職責(zé)，殊不知與業(yè)務(wù)分離的成本精細(xì)化管理是癡人說夢，僅僅依靠少量成本精細(xì)化管理的工作人員無法使成本精細(xì)化管理真正落地見效。

三、對策建議

（一）提高認(rèn)識，強(qiáng)化主動(dòng)推進(jìn)成本精細(xì)化管理的原生動(dòng)力

在公立醫(yī)院改革浪潮中，經(jīng)常出現(xiàn)將公立醫(yī)院的公益性與經(jīng)營性簡單對立的片面認(rèn)識，實(shí)際上在醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、醫(yī)療服務(wù)完善、醫(yī)療周期縮短、醫(yī)院競爭焦灼的大背景下，公立醫(yī)院亟待提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療市場化競爭壓力下要求醫(yī)院注重績效運(yùn)行效率和運(yùn)營效益的優(yōu)化。加強(qiáng)成本精細(xì)化管理是公立醫(yī)院自身健康發(fā)展的本質(zhì)要求，也是深化公立醫(yī)院改革，厘清公立與公益的邊界，界定基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵，尋求公立醫(yī)院改革的突破口[2]。

公立醫(yī)院的成本精細(xì)化管理應(yīng)建立以病人需求為導(dǎo)向的價(jià)值創(chuàng)造，構(gòu)建滿足新醫(yī)改政策監(jiān)管環(huán)境下的成本管理新模式以取得合理盈利，創(chuàng)建公立醫(yī)院持續(xù)競爭優(yōu)勢，從戰(zhàn)略角度重新審視成本精細(xì)化管理對強(qiáng)化公立醫(yī)院市場競爭優(yōu)勢的深刻影響。

（二）成立成本精細(xì)化管理專班領(lǐng)導(dǎo)小組

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人任組長的成本精細(xì)化管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，總會(huì)計(jì)師（分管財(cái)務(wù)的副院長）任副組長，成員應(yīng)由負(fù)責(zé)運(yùn)營、財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、醫(yī)保、物價(jià)、信息、人力、后勤、裝備、病案等相關(guān)職能部門的負(fù)責(zé)人和臨床科室負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組以實(shí)現(xiàn)加強(qiáng)成本管控、提升運(yùn)營效率的目標(biāo)，其主要職責(zé)如下：一是審議確定成本精細(xì)化管理相關(guān)制度和具體工作實(shí)施方案，二是明確并規(guī)定各個(gè)部門職能職責(zé)，三是在全院范圍內(nèi)組織開展成本核算工作，四是制訂相應(yīng)的績效考核方案協(xié)調(diào)解決成本管控中的相關(guān)問題。

（三）設(shè)立成本精細(xì)化運(yùn)營管理專門機(jī)構(gòu)

設(shè)立成本精細(xì)化管理專門部門，明確其主要職責(zé)為：一是起草醫(yī)院成本管理制度及工作方案;二是確定成本核算對象、明確成本核算方法，三是開展成本核算與管理;四是根據(jù)上級主管部門、同級財(cái)政部門等部門的要求定期編報(bào)成本報(bào)表、進(jìn)行成本分析、提出成本控制建議、為醫(yī)院的運(yùn)營管理和決策分析提供數(shù)據(jù)支持和參考。

醫(yī)院各部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立兼職成本核算員，兼職人員主要職責(zé)是：一是主動(dòng)落實(shí)醫(yī)院成本精細(xì)化管理各項(xiàng)工作要求;二是按時(shí)將本部門成本核算數(shù)據(jù)上報(bào)給醫(yī)院統(tǒng)一成本核算中心，并對成本核算數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé);三是配合成本精細(xì)化管理專門機(jī)構(gòu)做好部門內(nèi)部的成本管控工作。

（四）建立適用于成本精細(xì)化管理需求的信息平臺

現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理戰(zhàn)略實(shí)施的一個(gè)重要方面就是成本精細(xì)化管理，它需要一套成熟的信息化平臺支撐。傳統(tǒng)意義上的成本管理主要關(guān)注成本核算，將核算重點(diǎn)放在醫(yī)療過程中發(fā)生的藥品、耗材等彈性資源的消耗上，實(shí)施成本精細(xì)化管理應(yīng)注重由成本核算向成本控制轉(zhuǎn)變，并提高成本信息的相關(guān)性。僅在現(xiàn)有財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上實(shí)施成本精細(xì)化管理行為，難以在核算系統(tǒng)與管理系統(tǒng)之間形成完整準(zhǔn)確數(shù)據(jù)對接，無法追蹤獲取與成本精細(xì)化管理相關(guān)的各項(xiàng)關(guān)鍵經(jīng)營數(shù)據(jù)。基于醫(yī)院各信息系統(tǒng)相對孤立的現(xiàn)狀，公立醫(yī)院應(yīng)整合現(xiàn)有各運(yùn)營管理系統(tǒng)，搭建一個(gè)經(jīng)營數(shù)據(jù)與管理數(shù)據(jù)互通共享的運(yùn)營管理數(shù)據(jù)平臺，為醫(yī)院精細(xì)化成本核算需求提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐。

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在引進(jìn)信息技術(shù)的基礎(chǔ)上，詳細(xì)、及時(shí)并準(zhǔn)確記錄醫(yī)院在實(shí)施各項(xiàng)改革措施前后的工作量并進(jìn)行對比分析，借助信息化技術(shù)，對醫(yī)院的人才進(jìn)行合理的調(diào)配，對診療過程中所需耗用的藥品和材料進(jìn)行合理管理和控制，限制大處方與過度醫(yī)療行為的發(fā)生，從而更好實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。總之，公立醫(yī)院應(yīng)抓住現(xiàn)代信息技術(shù)興起的潮流，以信息技術(shù)為媒介，優(yōu)化成本管理流程、提升成本管理效益。

（五）綜合應(yīng)用不同成本管理工具，實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理的戰(zhàn)略目標(biāo)

第一，公立醫(yī)院診療成本按照成本核算對象的不同，可劃分為科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、按疾病診斷相關(guān)分組的成本。醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理，首先需要根據(jù)國家規(guī)定的成本核算口徑，將上述成本區(qū)分為可控成本與不可控成本，歸集能最明細(xì)反映成本消耗資源的因素項(xiàng)目，按照成本因素項(xiàng)目歸類匯總到每個(gè)成本核算對象，進(jìn)行成本數(shù)據(jù)分析。同時(shí)應(yīng)將包括人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他運(yùn)行費(fèi)用等七大類的成本項(xiàng)目歸集到成本核算對象。醫(yī)院成本項(xiàng)目核算數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)與按照政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度設(shè)立的相關(guān)明細(xì)科目數(shù)據(jù)保持銜接（主要涉及“業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用”“單位管理費(fèi)用”等科目），并確保與財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)的同源性和一致性。

第二，結(jié)合《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》相關(guān)精神指示，以運(yùn)營效率考核指標(biāo)選擇公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理工具，利用人力資源配比、人員負(fù)荷指標(biāo)等關(guān)鍵指標(biāo)衡量醫(yī)療資源利用效率。利用收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)數(shù)據(jù)反饋醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)合理性，促進(jìn)公立醫(yī)院向注重臨床醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值、改善收入結(jié)構(gòu)構(gòu)成的目標(biāo)轉(zhuǎn)變。利用門診、住院患者次均費(fèi)用數(shù)據(jù)，反饋醫(yī)院主動(dòng)控制不合理費(fèi)用、強(qiáng)化成本精細(xì)化管理的成效。

第三，公立醫(yī)院診療活動(dòng)涉及的成本科室較多（作業(yè)類型較多），涉及掛號、臨床醫(yī)生檢查、化驗(yàn)及影像等輔助檢查、臨床醫(yī)生診斷、擬定治療方案、藥房二次審核藥品處方、發(fā)藥、實(shí)施治療方案、管理醫(yī)療檔案及醫(yī)療行為等作業(yè)鏈條較長;不同病種治療方法各異;同病種病情輕重各異等特點(diǎn)，對醫(yī)生與護(hù)理人員的層次及數(shù)量需求變化較大，按科室核算管理醫(yī)療成本的傳統(tǒng)方法已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)下基于單病種付費(fèi)的新醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算模式。

第四，公立醫(yī)院應(yīng)在全院范圍內(nèi)，逐步梳理臨床診療活動(dòng)中各醫(yī)療項(xiàng)目的收費(fèi)及成本耗費(fèi)情況，從全面管理的角度，遵循成本效益原則，推進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)全成本精細(xì)化核算管理，強(qiáng)化人力、財(cái)力、物力三種資源的協(xié)調(diào)配比。在全院推進(jìn)全成本核算管理，既要注重成本總量的控制和分析，又要注重單項(xiàng)成本的控制與分析，還要按照“重點(diǎn)成本重點(diǎn)管控”的原則重點(diǎn)關(guān)注控制重要成本項(xiàng)目。在成本精細(xì)化管理的實(shí)施過程中，要更為精細(xì)化管控各項(xiàng)成本，精準(zhǔn)地核算出醫(yī)療項(xiàng)目、病種成本，及時(shí)修正存在的問題和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，從而更客觀、準(zhǔn)確的反映醫(yī)院的運(yùn)營情況[3]。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的成本精細(xì)化管理目標(biāo)和實(shí)際情況，選擇應(yīng)用適合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的成本管理工具和方法，在充分考量各項(xiàng)成本管理工具和方法的兼容性、適用對象差異性、資源共享性、方法協(xié)調(diào)性和互補(bǔ)性的前提下，綜合運(yùn)用成本管理的工具和方法實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的最大效益。

四、結(jié)束語

新醫(yī)改環(huán)境下，改變傳統(tǒng)的簡單成本核算模式，逐漸推進(jìn)成本精細(xì)化管理，挖掘成本管理深度，在醫(yī)院管理的各層次、各環(huán)節(jié)深入應(yīng)用成本精細(xì)化管理思路，有效降低公立醫(yī)院在運(yùn)營活動(dòng)過程中對資源的不必要消耗，使醫(yī)療資源發(fā)揮最大化的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展的成本精細(xì)化管理，不僅是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)職能、體現(xiàn)公立公益性特征的需要，也是提升核心競爭力，謀取醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略的成功和推進(jìn)和深化醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的必經(jīng)之路。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳慧媛.醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理的思考[J].會(huì)計(jì)之友.2019，（06）：140-143.

[2]張翠竹淺析新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理存在的問題及對策[J].產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新研究2020，（10）：96-97.

[3]張靜.新政府會(huì)計(jì)制度下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理分析[J].財(cái)經(jīng)界.2021，（15）：88-89.

[4]張旭，牛巍.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理精細(xì)化模式的實(shí)踐探索[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí).2021，（08）：10-11.

[5]史軍玫.公立醫(yī)院成本管理精細(xì)化的踐行策略探究[J].中國產(chǎn)經(jīng).2021，（06）：131-132.