營養(yǎng)干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者影響的Meta分析

劉明真 劉葉榮 范東英

摘要：目的 評價營養(yǎng)干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者的影響。方法 試驗(yàn)兩組比較，對照組給與常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療及護(hù)理，研究組在對照組的治療基礎(chǔ)上給與營養(yǎng)干預(yù)，包括制定飲食計(jì)劃、進(jìn)行營養(yǎng)知識講座等;計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫從建庫至2019年8月20日所有文獻(xiàn)資料，使用Rev Man5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果 共有8篇RCT符合入選標(biāo)準(zhǔn)，包括1605名患者;Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，營養(yǎng)干預(yù)的骨質(zhì)疏松患者疼痛減輕、骨密度增加（P均<0.00001）。結(jié)論 實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)可以減輕患者的疼痛度，緩解患者的骨密度的下降。

關(guān)鍵詞：營養(yǎng)干預(yù);骨質(zhì)疏松;骨密度;Mate分析

Abstract： Objective To evaluate the effect of nutritional intervention on osteoporosis patients. METHODS The related databases were retrieved by computer from the establishment of the database to August 20， 2019. Meta-analysis was carried out by using Rev Man 5.3 statistical software. Results A total of 8 RCTs met the inclusion criteria， including 1605 patients. Meta-analysis showed that compared with the control group， the pain and bone mineral density of osteoporosis patients with nutritional intervention were reduced （P < 0.00001）. Conclusion Nutritional intervention can relieve pain and decrease bone mineral density of patients.

Key words： nutritional intervention;osteoporosis;bone mineral density; Mate analysis

骨質(zhì)疏松癥是一種與骨強(qiáng)度下降相關(guān)的代謝性疾病，其特征是骨量減少、骨脆性增加、骨組織結(jié)構(gòu)惡化，是老年人骨折最常見的原因[1-2]。我國骨質(zhì)疏松癥的患病率在過去的十幾年中呈明顯上升趨勢，從2008年前的14.9%上升到2012-2015年間的27.96%，目前50歲以上人群骨質(zhì)疏松的患病率約為34.65%，同年齡組中女性患病率高于男性[3-4]。而該病的癥狀在發(fā)生骨折后才會出現(xiàn)，當(dāng)骨密度降低時，即使是輕微的應(yīng)力也可能導(dǎo)致骨折[5]。它的主要癥狀是慢性疼痛，以腰背部疼痛最為常見，引起疼痛的原因有脊柱椎體的骨轉(zhuǎn)換過快、骨小梁破壞，導(dǎo)致椎體自發(fā)壓縮性骨折等[6-7]。因而在治療骨質(zhì)疏松的同時緩解其出現(xiàn)的腰背部疼痛是臨床需要考慮的問題[8]。從歷史上看，鈣和維生素D是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的主要營養(yǎng)素，但未有研究證明系統(tǒng)的營養(yǎng)干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者的影響，本文收集基于對骨質(zhì)疏松患者常規(guī)鈣劑和藥物治療的基礎(chǔ)上增加綜合營養(yǎng)干預(yù)，包括膳食的補(bǔ)充劑、分離的營養(yǎng)素、對患者個性化的營養(yǎng)計(jì)劃等，采用系統(tǒng)評價和 Meta 分析的方法，對營養(yǎng)干預(yù)用于骨質(zhì)疏松患者影響效果進(jìn)行綜合評價，為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1. 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類型 RCT，無論是否采用盲法。文種限制為中、英文。

研究對象 納入骨質(zhì)疏松患者，符合國際骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)。

干預(yù)措施 實(shí)驗(yàn)組：在對照組的治療基礎(chǔ)上給與營養(yǎng)干預(yù)，包括制定飲食計(jì)劃、進(jìn)行營養(yǎng)知識講座等;對照組：常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療及護(hù)理。

結(jié)局指標(biāo) 比較兩組見骨密度的變化及疼痛的緩解度。

排除標(biāo)準(zhǔn) 精神障礙;研究對象為嚴(yán)重肝腎功能異常;未明確診斷為骨質(zhì)疏松;無法準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)缺失的研究;對重復(fù)發(fā)表的研究，選擇報告最全面數(shù)據(jù)的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Cochrane library、Embass、Web of science，搜索營養(yǎng)干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者的RCT，檢索實(shí)現(xiàn)均為建庫至2019年8月20日。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索詞包括骨質(zhì)疏松、原發(fā)性骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)干預(yù)、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)護(hù)理、營養(yǎng)*、隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)、RCT。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分歧，交由第三名研究者協(xié)助判斷。對于缺乏資料的文獻(xiàn)。盡量與原作者取得聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取的資料包括：納入研究的基本信息：包括作者姓名、發(fā)表年份、年齡;研究對象的基本特征：包括研究組和對照組的樣本量;偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素;所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)的主要數(shù)據(jù)。見表1

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

納入研究的偏倚風(fēng)險評價采用Cochrane手冊5.1.0版推薦的針對RCT的偏倚風(fēng)險評價工具進(jìn)行評價：（1 ） 隨機(jī)序列的產(chǎn)生;（2）對隨機(jī)方案的分配隱藏;（3）對研究對象及干預(yù)者的分配隱藏;（4）對結(jié)果測評者實(shí)施盲法;（5）結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性;（6）選擇性報告研究結(jié)果的可能性;（7）其他方面的偏倚來源。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價，并交叉核對結(jié)果，如遇分歧，交由第三名研究者協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，因結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量，故采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計(jì)值及95%CI。納入研究的異質(zhì)性采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.1），并結(jié)合I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評價。若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P>0.1，I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.1，I2≥50%，則說明各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，需進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床和方法的異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2. 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn) 1205 篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入8篇RCT文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險評價

納入研究的基本特征見表1。偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2、圖2。

2.3 Mate分析結(jié)果

2.3.1 營養(yǎng)干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者骨密度的影響共納入8篇RCT[9-16]，其中P=0.004，I2=67%，采用固定效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的骨密度明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[MD= 0.05，95%CI（0.05，0.06），P<0.000 01）]見圖4

2.3.2 營養(yǎng)干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者疼痛的影響（利用AVS評估量表）共納入2篇RCT[9，13]，其中P=0.92，I2=0%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的疼痛度明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[MD= –2.06，95%CI（–2.34，–1.79），P<0.000 01）]見圖3

3討論

骨質(zhì)疏松癥伴有骨力學(xué)強(qiáng)度下降，因而易發(fā)生骨折，因此需要采取預(yù)防和控制措施來降低骨折發(fā)生率，現(xiàn)未對綜合的營養(yǎng)干預(yù)影響骨密度而降低骨折的發(fā)生率做出效果評價。蛋白質(zhì)和鈣的攝入對骨折風(fēng)險有一定的相互作用[17]。從傳統(tǒng)角度看營養(yǎng)研究集中在與健康相關(guān)的單一營養(yǎng)物質(zhì)上，而沒有考慮到膳食質(zhì)量和營養(yǎng)協(xié)調(diào)作用[18]。除了攝入足夠的鈣和維生素D外，還需補(bǔ)充足夠視黃醇，它是維生素A的動物形式，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與骨細(xì)胞分化，存在于肝臟、肉類、蛋類、奶制品和富含脂肪的魚類中;脂溶性植物色素，又被稱為抗氧化劑，存在于有色蔬菜和水果中;維生素K、葉酸、鎂、鉀等多種礦物質(zhì)[19-20]。

我們從納入的8篇RCT中分析結(jié)果顯示，綜合的營養(yǎng)干預(yù)包括攝入蛋白質(zhì)、鈣、磷、微量元素、維生素、植物營養(yǎng)素和健康教育等，采用Prodigy雙能X線骨密度測量儀和視覺模擬評分分別測量腰椎骨密度和腰背疼痛度，相對于常規(guī)藥物治療和護(hù)理，在其基礎(chǔ)上增加綜合營養(yǎng)干預(yù)對于骨質(zhì)疏松患者骨密度的影響和降低疼痛度的效果更好。同時在納入的研究者中平均年齡在40-80歲之間，研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，骨密度越低，骨密度損失越快，而女性椎體內(nèi)的骨密度下降速度快于男性[21-22]。本文通過數(shù)據(jù)證明綜合的營養(yǎng)干預(yù)可以緩解骨密度下降，維持骨密度的現(xiàn)有水平。因此，筆者認(rèn)為綜合營養(yǎng)干預(yù)在骨質(zhì)疏松患者減輕疼痛和改變骨密度，降低骨折發(fā)生率方面值得推廣。

但本系統(tǒng)評價也存在一定局限性：① 納入的 8篇 RCT 中僅有1篇為英文文獻(xiàn)， 1篇描述了具體的隨機(jī)方法，2篇報告了隨機(jī)方案的隱藏，均未實(shí)施盲法;②各納入研究的患者不盡相同，對照組采用的常規(guī)藥物治療和護(hù)理措施也不盡相同。③納入研究結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型不統(tǒng)一，導(dǎo)致部分研究無法納入合并分析。④對疼痛風(fēng)險評估僅有2篇RCT符合納入標(biāo)準(zhǔn)，這些局限性均可能產(chǎn)生偏倚，從而影響 Meta 分析結(jié)果的可靠性。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，綜合營養(yǎng)干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者的影響明顯優(yōu)于對照組，它能減輕骨質(zhì)疏松患者的疼痛;改變其骨密度。受納入研究質(zhì)量所限，上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。

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第一作者簡介：劉明真，女，2018屆甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)碩士研究生。主要從事臨床護(hù)理、營養(yǎng)干預(yù)方面研究。

通訊作者簡介：劉葉榮，女，甘肅省中醫(yī)院對外協(xié)作處主任，護(hù)理碩士，主要從事臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、營養(yǎng)干預(yù)、骨科等方面的研究。

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院 甘肅蘭州 73000;甘肅省中醫(yī)院 甘肅蘭州 73000）