一例肱骨近端粉碎骨折取髂骨術后患者的護理

左文艷

摘? ? 要：目的：探討一例肱骨近端粉碎性骨折+取髂骨術后患者分階段護理。方法：對一例肱骨近端粉碎性骨折微創內固定術+取髂骨術后患者術前提供全面的治療信息，加強心理護理取得患者的信任與配合。術后密切觀察患肢的情況給予不同階段針對性地護理與康復指導，包括一般護理、傷口引流管、疼痛的護理、飲食的護理和階段性的康復訓練指導，嚴格預防術后感染，密切觀察有無神經損傷等并發癥，并對患者進行定期隨訪。結果：此患者經術前、術后各階段的針對性的個性護理，無術后并發zz癥的發生，傷口愈合良好，患肢功能鍛煉良好，康復出院。結論：對于粉碎性肱骨近端骨折+取髂骨術后患者積極溝通、根據患者的病情制定科學合理的康復指導，術后盡早進行早期功能鍛煉，能夠明顯降低術后并發癥的發生，加速患者康復速度，提高臨床治療效果，提高患者及家屬的滿意度。

關鍵詞：肱骨近端;骨折;術后護理;功能鍛煉

一、前言

肱骨近端骨折（fracture of the proximal humerus）可發生于任何年齡，但以中老年人為多。肱骨近端骨折是肩關節的常見的骨折，無移位或有輕微移位的患者可以通過保守治療取得良好效果[1]。但老年患者常伴有骨質疏松致骨折端粉碎嚴重，需手術治療，常需手術治療。術后常因疼痛、制動等使肌力下降及關節纖維變性，僵硬，導致肩關節功能障礙[2]。肱骨近端骨折通常是由直接暴力引起，可因骨折部位不同發生不同的骨折移位。

二、臨床資料

患者女性，張某某，主管醫生：陳主任。診斷為：（1）右肱骨近端粉碎性骨折并肩關節脫位;（2）骨盆骨折;（3）雙側多發肋骨骨折并雙肺挫傷。

患者因車禍外傷致右肩部、胸部、右髖部傷后患右肩部劇烈疼痛活動障礙于當地醫院就診，為求進一步治療于2020.10.25來我院就診。既往有高血壓、心臟病、糖尿病史，無疫區史，完善相關術前檢查，于2020.10.2在全麻下行右肱骨近端粉碎骨折并肩關節脫位切開復位內固定+取髂骨術，術后第二日X線拍片示：內固定物固定良好、骨折線對合良好，符合肱骨骨折術后表現。術后于2020.11.5右上肢傷口愈合良好，右肩部傷口功能恢復良好，康復出院。

三、術前護理

（一）心理護理

患者因外傷疼痛導致右肩部活動明顯受限，生活自理能力下降，對疾病的恐懼感產生焦慮。責任護士通過良好的語言對患者進行有效的心理疏導，聽取患者的主訴，引導患者宣泄由于對疾病、手術的恐懼和預后的不確定而引發的不良情緒。協助患者日常生活，盡快幫助她適應患者的角色，熟悉病房環境及室友，進行舉例手術成功及預后良好的案例，增加患者的信心，使其積極配合治療。

（二）皮膚護理

皮膚清潔是預防術后切口感染的重要環節，術前一天進行術區皮膚毛發的剔除與清潔，范圍包括傷口周圍至少15cm區域。剔除毛發時預防腋下皺褶處皮膚損傷，以免造成感染，患肢應進行妥善固定患者，防止骨折處移位。做好手術標識。

（三）飲食護理

術前一日需禁食8～12小時，禁水4～6小時。

四、手術治療

患者全麻成功后，取沙灘椅位，肩胛骨間墊高，常規碘酒、酒精行術區消毒，鋪無菌巾單，首先右髂棘做長約6cm斜行切口，依次切開剝離骨膜、鑿取一長約4×1cm帶皮質髂骨塊備結構性植骨用、沖洗術野并止血，留置切口引流管1根后逐層縫合切口，接著取右肩外側入路，長約7厘米，逐層切口皮膚，皮下組織、筋膜層，鈍性分離三解肌，見肱骨近端粉碎性骨折，肱骨頭向前脫位，用縫線標記大小結節骨塊，牽引患肢、撬拔復位肱骨頭，將髂骨結構性骨塊修剪后植入肱骨近端髓腔及大結節下骨質稀疏區，拉拽縫線聚攏復位大小結節骨塊，克氏針臨時固定C臂確認骨折復位滿意，插入5孔肱骨近端鎖定加壓鋼板，近端鉆孔、測深擰入7枚鎖定釘，遠端經鋼板導向器鉆孔、測深，擰入4枚鎖定釘，將肩袖組織縫合固定于鋼板近端預置孔中，活動右肩關節見骨折固定穩定，C臂透視骨折端對位對線良好，內固定物位置正常。生理鹽水沖洗后，檢查無出血，清點紗布器械無誤，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

五、術后護理

（一）一般護理

全麻術后清醒患者，給予患者墊枕頭，測量生命體征并做好相應的記錄。密切觀察生命體征的變化及不良反應，確保患者手術后安全。患肢應用貼胸固定帶進行妥善固定，避免患肢外展、患側臥位，給予軟枕進行抬高患肢，患肢屈肘90度，放在胸前高于心臟水平，減輕肢體腫脹及疼痛。

（二）疼痛的護理

現臨床有四種疼痛評分的方法：面部表情評估、語言描述評估疼痛評分、數字疼痛分級評分、視覺模擬法。該患者采用臉譜評分法進行評估，疼痛評分為2分。術后給予PCA泵持續勻速微量泵入持續給藥72小時。遵醫囑及時應用非甾體類凱紛止痛，進行疼痛宣教、教會患者可以通過轉移注意力的方法緩解疼痛，例如聽音樂、看書等，也可以用輔助方法幫助患者減輕疼痛。

（三）飲食護理

指導患者每日飲水量1500～2000mL，預防泌尿系感染。選用富含植物纖維素的食物，如粗糧、豆類及其他粗糙食物，以增加食物殘渣，刺激腸壁，促進腸管蠕動，使糞便及時排出預防便秘。進食高熱量、高蛋白、高纖維素、高維生素及富含鈣的飲食，例如魚、肉、蛋、奶、瘦肉等、多吃新鮮水果蔬菜、以增強患者的抵抗力，促進傷口愈合。

（四）傷口及引流管的護理

術后給予持續創腔引流24～72小時，妥善固定引流管，確保有效負壓，保持引流管通暢，避免導管扭曲、打折、堵塞和脫出。做好標識、標識清楚，每2～4h擠壓引流管1次，密切觀察引流液的顏色、量、性質做好記錄。若短時間內持續引出大量血液，應及時通知主管醫生，高度重視是否存在活動性出血。密切觀察傷口敷料情況，保持敷料清潔干燥，密切觀察切口有無滲血、滲液。滲血明顯時及時更換，防止感染發生，術后第三天切口引流液少于20mL主管醫生給予換藥并拔除引流管。

（五）用藥的護理

術后給予患者抗生素頭孢呋新鈉消炎、七葉皂苷消腫、甘油果糖消腫、凱紛止痛、蘭索拉唑護胃等治療。用藥過程中要嚴密觀察患者有無不良反應。

（六）合并傷的觀察與護理

該患者因肱骨近端骨折嚴重移位并肱骨脫位，可并發腋下動脈、靜脈損傷，腋神經和肩胛上神經損傷，認真聽取患者主訴，密切觀察患肢的感覺運動情況，一旦發生應立即報告醫生。

六、康復指導

早期、積極，有計劃的康復鍛煉對疾病的恢復有著重要的意義，也是治療骨折，促進骨折愈合的重要環節。既可預防患肢的肌肉萎縮，關節僵硬，又能防止患肢靜脈血栓形成，并能改善血液循環，刺激骨痂生長，促進骨愈合[3]。術后康復鍛煉遵循個性化原則、循序漸進、無痛原則和持之以恒原則。

（一）早期功能鍛煉

1. 術后（0～4周）

此階段主要是活動患側肘、腕、手諸關節及肩周肌等長收縮。術后當天在主管醫生指導下進行患側肩關節活動，鍛煉方法包括進行摸嘴、摸對側肩部、梳頭發以及上舉患肢，術后14天內的活動頻率為一天一次，動作應輕柔。術后14天后進行肩關節被動前屈上舉練習、鐘擺樣練習、外旋練習。患肢進行外展、內收的擺動，再俯身位作患肢的畫圈運動等注意肩關節活動范圍[4]。每日三次，每次5～15分鐘。

2. 術后（4～6周）

在第一階段的基礎上增加患側肩關節被動內收、內旋鍛煉。

3. 術后（6～12周）

此階段訓練以肩關節主動運動為主，進行患側肩關節各個方向的全范圍運動。X線提示骨折有明確愈合跡象后進行主動鍛煉，包括主動前屈練習，增加外展、內旋、外旋練習，逐步增加三角肌及肩袖的肌力。

4. 術后（12周后）

以抗阻力運動為主，增強肌力和耐力，增加肩關節活動范圍和力量。鍛煉方法有手指爬墻運動，利用木棍做上舉、外展、前屈、后伸運動，主動練習內旋運動，兩臂做劃船動作或游泳動作，抗阻內旋和外旋鍛煉。

（二）中期功能鍛煉

此階段主要肱二頭肌、肱三頭肌的鍛煉，進行外展活動，進行患肢負重鍛煉，不超過5斤。

（三）晚期功能鍛煉

此階段除以上兩階段功能鍛煉外應進行全方位的肩關節功能鍛煉以外進行完全肩關節活動的功能鍛煉，進行抗阻力練習，由6公斤開始逐漸增加重量，加到10公斤。

七、出院指導

患者出院后護士及主管醫生進行定期隨訪，及時溝通患者鍛煉的情況及傷口恢復情況，按要求進行主動功能鍛煉。患者定期門診復查，注意保護肩關節避免二次受傷，應規范佩戴貼胸固定支具，不可隨意摘除。

八、小結

粉碎性肱骨近端骨折是老年人群骨折的常見類型，常需手術治療。術后針對患者的病情制定相應的護理措施，要做好一般護理、傷口及引流管護理、疼痛的護理、用藥的護理等及時聽取患者主訴，護理中加強并發癥的觀察，分階段指導患者進行功能鍛煉，功能鍛煉時做好患者的心理護理，鼓勵患者進行早期有效的功能鍛煉，鍛煉時要以患者能耐受力為原則，循序漸進，持之以恒可以獲得理想的功能恢復，提高患者生活質量、護理質量，提高護理服務滿意度。

參考文獻：

[1]GablerC ，McQ ueen M M ，Court—Brown CM .M inim ally displacedproxim al hum eral fractures：epidem iology and outcome in 507 cases.[J].A etaO ahop Sc a n d， 2003，74（5）：580-585.

[2]劉銳，李妹，李發晨.綜合康復治療肩部骨折后肩關節功能障礙患者32例[J].中華物理醫學與康復雜志， 2005，27（4）：242.

[3]邊玉蘭.肱骨骨折合并肱動脈損傷的護理[J].現代醫藥衛生， 2005，21（17）：2364.

[4]侯樹勛.現代創傷骨科學[M].北京：人民軍醫出版社， 2002.709-710.

煙臺毓璜頂醫院，山東