密歇根神經篩查量表在中國2型糖尿病患者周圍神經病變篩查中的應用分析

唐美麗 劉雪彥 周佩如 陳慶玲 黃潔微 劉宜菀

摘? ? 要：目的：探討密歇根神經篩查量表（MNSI）在糖尿病患者周圍神經病變篩查中診斷價值。方法：對206例2型糖尿病患者進行密歇根神經篩查量表（體格檢查和問卷評分）篩查，以神經肌電圖檢查為診斷糖尿病周圍神經病變（DPN）的標準，將患者分為DPN組和非DPN組，采用診斷試驗和ROC曲線分析的方法，評價密歇根神經篩查量表的診斷價值。結果：MNSI體格檢查和問卷ROC曲線下面積（AUC）分別為0.828和0.838（P < 0.01），兩者的診斷截斷點為2分時敏感性和特異性之和最大。結論 MNSI體格檢查或問卷評分，截點為2分時，與金標準肌電圖診斷一致性較好，特別適用于偏遠地區或二線城市等基層地區的糖尿病患者周圍神經病變的大規模查。

關鍵詞：2型糖尿病;周圍神經病變;密歇根神經篩查量表

一、前言

糖尿病周圍神經病變（DPN）是指周圍神經功能障礙，包含脊神經、顱神經及植物神經病變，其中以遠端對稱性多發性神經病變（Distal Symmetric Poly Neuropathy，DSPN）最具代表性[1]。多以肢體遠端感覺異常為首發癥狀，可呈現手套.襪套樣感覺障礙，臨床可表現為雙側肢體疼痛、麻木、感覺異常、肌無力、肌萎縮、眼瞼閉合、面癱、泌汗異常等[2]。糖尿病周圍神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，其發病與長期的高血糖等因素相關，可累及感覺、運動或自主神經，出現感覺異常、疼痛和睡眠障礙，而也有部分糖尿病周圍神經病變的患者沒有臨床癥狀，導致診治延誤，成為足部潰瘍和截肢的重要因素[1]。因此，早期診斷糖尿病周圍神經病變和積極的干預，做好糖尿病二級和三級預防，對改善患者臨床結局具有重要意義。

中國2型糖尿病防治指南推薦簡易篩查糖尿病周圍神經的方法依賴于臨床癥狀（疼痛、麻木等）和五項檢查（壓力覺、振動覺、針刺痛覺、溫度覺和踝反射），也有學者研究證明用踝反射、振動覺、溫度覺三項聯合為最優組合簡易篩查方法[3]。有典型癥狀者易于發現和診斷，無癥狀者需要通過體格檢查或神經電生理檢查做出診斷[2]。目前，肌電圖（EMG）可以避免主觀偏見[4，5]，是周圍神經病變的最佳替代診斷方法。美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）指出：糖尿病患者進行DSPN的篩查應至少使用以下五種篩查方法之一（臨床癥狀，臨床檢查，神經傳導NCS、定量感覺和自主癥狀）[6]。密歇根神經篩查量表（Michigan Neuropathy Screening Instrument，MNSI）在國外普遍被應用于糖尿病周圍神經病變的篩查，MNSI包含兩部分，問卷和體格檢查[6-8]。國外研究已證實MNSI體格檢查評分≥ 2分對診斷DPN的準確率高，問卷評分≥ 4分被嚴格認為存在周圍神經病變，≥ 7分被保守認為存在周圍神經病變[8-10]。但在國內較少學者探索體格檢查評分系統診斷截點的可靠性，且MNSI問卷與DSPN關系的報道尚少見。本研究旨在探討MNSI問卷和體格檢查在糖尿病患者DPN篩查中的應用價值。

二、研究對象

采用整群便利抽樣方法選取2018年12月至2019年4月在暨南大學附屬第一醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者。

（一）納入標準

根據1999年WHO糖尿病診斷標準確診的2型糖尿病患者;年齡≥ 18歲;神志清醒，語言溝通無障礙;自愿參與本研究并同意接受周圍神經篩查者。

（二）排除標準

無法言語溝通者;1型糖尿病患者;有可能因頸椎、腰椎病變引起的神經病變患者;中途退出者或拒絕本研究者。

三、研究方法

本研究采用了橫斷面調查研究方法，研究人員以肌電圖/神經傳導速度（EMG/NCV）為診斷DPN的標準，同時對患者進行MNSI篩查，來判斷MNSI診斷DPN的價值。收集相關資料如下。

（一）神經電生理檢查

由醫院取得肌電圖操作資格的技師測定，使用NDI-200P+肌電圖儀/誘發電位儀（上海波塞冬醫療電子儀器有限公司），在安靜的室內環境中進行檢查。皮膚溫度為28℃～30℃，室溫為20℃～25℃。測量四肢運動神經和感覺神經的傳導速度和波幅，以判別周圍神經是否存在病變。

（二）MNSI篩查

由研究人員在患者住院期間對其進行MNSI篩查，包括問卷（15項）和體格檢查（4項）兩部分，詳見表1和表2。

問卷由研究人員提問，患者進行回答，保證問卷完整性和有效性。研究人員對患者亦進行足部外觀、踝反射、足部是否存在潰瘍和振動覺四項體格檢查。問卷評分滿分為13分，體格檢查滿分為8分[11]。問題4和問題10不計入問卷總分。問題7和問題13當患者做出肯定回答時為0分，做出否定回答時為1分，其余的11項問題當患者做出肯定回答時為1分，做出否定回答時為0分。體檢評分滿分8分（包括左右兩側）。

（三）統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量數據以±s表示;計數資料以例數（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗;以肌電圖診斷DPN為金標準，同時測試患者MNSI問卷和體格檢查不同分值水平下DPN和非DPN的數量，做出受試者工作特征曲線（ROC），計算問卷和體格檢查不同分值查對DPN預測的敏感性、特異性、ROC曲線下面積（AUC）及95%CI，找出最優的截點。并以最優截點為界，用四格表分別計算MNSI問卷和體格檢查計算與金標準肌電圖診斷DPN的kaPPa值，判斷其相關性。通過AUC和kaPPa值來判斷分析MNSI診斷DPN的價值。

四、結果

共納入糖尿病患者206例，其中男97例、女109例，平均年齡為59.79±14.25歲，平均病程為8.82±7.46年。肌電圖結果顯示異常的可判定為DPN有90例，正常結果非DPN者有106例。MNSI體格檢查不同分值時DPN和非DPN的例數見表3。

MNSI體格檢查選取1（相當于原始數據2分）為截斷點時，此時的靈敏度（83.3%）與特異度（84.3%）之和為最大（見表4）。

a：最小界限值是最小觀測檢驗值減1，最大界限值是最大觀測檢驗值加1。所有其他的界限值都是兩個鄰近的觀測檢驗值的平均值。

體格檢查得分2分為截點時，肌電圖診斷DPN結果的相關系數kaPPa值為0.676（見表5）。

MNSI體格檢查ROC曲線圖的ROC曲線下面積為0.828（P < 0.01），見圖1。

MNSI問卷調查不同分值時DPN和非DPN的例數見表6，MNSI問卷調查選取1（相當于原始數據2分）為截斷點時，此時的靈敏度（91.1%）與特異度（41.7%）之和為最大（見表7）。

a：最小界限值是最小觀測檢驗值減1，最大界限值是最大觀測檢驗值加1。所有其他的界限值都是兩個鄰近的觀測檢驗值的平均值。

問卷檢查得分2分為截點時，和肌電圖相比，診斷DPN結果的相關系數kaPPa值為0.465（見表8）。

MNSI問卷調查ROC曲線圖的ROC曲線下面積為0.838（P < 0.01），見圖2。

五、討論

糖尿病周圍神經病變導致糖尿病足的發生的重要原因之一，要引起重視。目前，我國80%以上的糖尿病患者就診于區縣級及以下基層醫療機構，基層醫療衛生機構在糖尿病足早期防治中承擔重要責任，而DPN的篩查是其中重要內容之一[12]。相比三甲醫院，基層衛生機構更傾向于選擇類似MNSI的簡單有效篩查工具。MNSI體格檢查和問卷調查診斷DPN的準確性探討如下。

（一）MNSI體格檢查的評分診斷價值

接收者工作特征曲線（receiver operator characteristic，ROC）采用共同的、容易解釋的尺度，通過診斷或預測的界值對診斷系統的準確性提供了直觀的視覺印象，被認為是衡量診斷信息和診斷決策質量的最佳方法[13，14]。一般認為，ROC曲線下面積在0.5～0.7之間表示診斷價值較低，在0.7～0.9之間表示診斷價值中等，在0.9以上表示診斷價值較高[13]。本研究體格檢查結果表明診斷截斷點以2分時，其在篩查DPN中具有中等診斷價值，與張春風和Moghtaderi等的研究結果相一致[8，11]。kaPPa檢驗用來評價兩種檢驗方法的一致性，一般認為K < 0.4表示一致性差，K在0.4～0.75表示一致性較好，K > 0.75表示一致性高[15]。本研究kaPPa結果表明體格檢查與神經肌電圖檢查診斷DPN具有較好的一致性。

（二）MNSI問卷的評分診斷價值

圖2中MNSI問卷評分ROC曲線下面積為0.838（P < 0.01），表明其在篩查DPN中具有中等診斷價值。診斷截斷點以2分較為合適，這與張春風[7]研究結果推薦診斷截點4有出入，如果本研究采取4分為截斷點，將會導致近一半的周圍神經病變人群被漏診。這可能與選取的人群有關，張春風選取的研究人群是神經內科的糖尿病患者，本研究人群來自內分泌科，有關神經病變的主觀癥狀陽性率偏低。本研究中MNSI問卷評分≥ 2分的K值為0.465，表明其與神經肌電圖檢查診斷具有較好的一致性。

（三）MNSI量表的優越性

DPN起病隱匿，大部分患者在早期無明顯臨床癥狀，最終出現麻木、疼痛等感覺異常才會到醫院就診，導致錯過最佳的診斷和治療時機，延誤病情[16]。目前，臨床上診斷DPN方法種類多，國內仍缺乏統一標準。神經電生理（肌電圖）可用于診斷周圍神經病變，但神經電生理檢查價格昂貴，操作煩瑣，難以在基層醫院推廣使用。密歇根神經篩查量表和多倫多臨床癥狀評分是國內外應用最廣泛的簡易篩查工具之一。孫敏研究證明多倫多臨床評分系統對糖尿病周圍神經病變篩查價值較高[17]，但該評分系統涉及神經癥狀、神經反射、感覺試驗進行檢查，相對比較煩瑣;而且多倫多臨床評分系統對于無癥狀的DPN則不具備臨床檢測價值[18]。MNSI優越性表現為MNSI體格檢查包括4項內容（足外觀、潰瘍史、踝反射和踇指振動覺），由于操作簡單，診斷特異性和敏感性高，在國內外均應用廣泛[11];MNSI兩部分內容都涉及病人足的外觀情況如胼胝、指甲、感染和潰瘍史等因素[19]，而胼胝、厚甲、潰瘍史、溫度覺異常和壓力覺異常等均是糖尿病足的高危因素[20，21]，在無癥狀的DPN患者中可以得到體現;MNSI操作簡便，平均耗時不超過10分鐘，相比多倫多臨床評分平均時間11分鐘[22]有時間優勢，可以節約醫護人員的寶貴時間;密歇根神經量表評分已被多個學者證實與客觀指標糖尿病患者脛神經的超聲改變亦關系密切[18，23]。

六、小結

MNSI量表簡單易操作，與肌電圖相比，診斷DPN的敏感性和特異性均較好。無論是MNSI體格檢查還是問卷評分，均可以用于糖尿病周圍神經病變的篩查，截點均為2分時與肌電圖診斷一致性較好，特別適合用于偏遠地區或二線城市等基層地區的糖尿病患者周圍神經病變的大規模篩查。本研究未納入門診糖尿病患者，結果可能會有偏移，后期將把門診患者納入展開進一步調查，使結果更具有代表性。

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暨南大學附屬第一醫院，廣東