《南京市高危孕產婦管理規范》對孕產婦分娩方式影響的研究

陳 曦，王錦帆

1.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健院）醫務處，江蘇 南京 210004；3.南京醫科大學馬克思主義學院，江蘇 南京 211166

自實施“二孩”政策［1］以來，人口自然增長率有所提升［2］，高危高齡孕產婦比例也持續提升，高齡高危孕產婦的生育安全［3］逐漸受到社會關注。我國剖宮產率高居世界首位，并呈逐年上升趨勢［4］，已成為當前嚴重的公共衛生問題之一［5-6］。因此，“二孩”政策的頒布實施對于產婦分娩方式的影響得到了廣泛的臨床關注［7］。為規范高危孕產婦管理，提升孕產婦危急重癥救治能力，切實保障母嬰安全，南京市衛生健康委員會于2018年5月頒布了《南京市高危孕產婦管理規范》，而南京市婦幼保健院作為省內婦產領域龍頭醫院曾參與該項政策的制定和完善。該政策自2018年1月施行，本研究以2017年為基線參照，探討2017—2019年在南京市婦幼保健院就診的74 038 例孕產婦分娩相關信息，以了解當前政策對孕產婦剖宮率的影響，并分析其相關影響因素，通過多因素分析探查和分析該項政策的影響。

一、對象和方法

（一）研究對象

本研究采用整群抽樣方法收集2017年1月1日至2019年12月31日在南京市婦幼保健院就診的孕產婦74 038 例。其中，2017年24 032 例，占32.46%；2018年24 217例，占32.71%；2019年25 789例，占34.83%。

（二）調查方法與研究內容

根據醫院信息系統（HIS），收集研究對象的年齡、住院時間、住院天數、糖尿病和高血壓患病信息、孕次產次信息、分娩方式等資料。分析研究3年內剖宮產率變化情況，了解和掌握3年內南京市婦幼保健院入院孕產婦及分娩基本信息。在此基礎上，進一步根據孕產婦是否高齡（≥35 歲）和是否首次分娩分為四類：非高齡非首次分娩孕產婦、非高齡首次分娩孕產婦、高齡非首次分娩孕產婦和高齡首次分娩孕產婦，以探討不同類型孕產婦分娩結局相關信息。最后，通過多因素分析，研究孕產婦分娩方式的相關影響因素，以探討不同類型孕產婦分娩方式的影響因素，為開展精細化管理和進一步政策落實提供依據。

（三）相關變量及指標標準

根據中國糖尿病防治指南的建議，糖尿病診斷標準為空腹血糖≥7.0 mmol/L 和/或餐后2 小時葡萄糖≥11.1 mmol/L，還包括已明確診斷糖尿病者。據中國高血壓防治指南，高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，和/或既往已明確診斷為高血壓，目前正予以降壓藥物治療者。

（四）統計學方法

采用SPSS26.0 進行統計學分析。對呈正態分布的定量資料兩組間比較，如年齡、住院天數在不同分娩方式間的比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；不呈正態分布的定量資料采用中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示，組間比較用秩和檢驗；對定性資料組間比較，如年齡組、罹患糖尿病和高血壓、分娩方式、是否首次分娩在3年內差異比較，采用卡方分析。采用Logistic回歸模型分析研究對象不同分娩方式的潛在影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

二、結 果

（一）研究對象基本情況

74 038 例孕產婦的平均年齡為（29.99±4.03）歲，35 歲及以上高齡孕產婦合計占比14.35%，就診平均住院天數為（5.20±1.88）天，平均產次為1（1，2）次。23.56%和2.23%的研究對象分別罹患糖尿病和高血壓；首次分娩孕產婦共有48 828 例，占比65.95%，剖宮產率為42.59%。除年齡和是否罹患高血壓外，各變量在3年間差異均有統計學意義（表1）。

表1 南京市婦幼保健院2017—2019年就診孕產婦基本情況

住院天數、產次和高齡孕產婦比例存在潛在下降趨勢，對此進一步采用線性回歸方法進行趨勢性檢驗發現，住院天數、產次隨著時間推移，呈現下降趨勢（F值分別為53.372、56.966，P值均＜0.001）；35～39 歲高齡孕產婦比例呈現逐年下降的趨勢（線性趨勢卡方檢驗，χ2值為120.124，P＜0.001）。2017至2019年孕產婦剖宮產率呈下降趨勢（線性趨勢卡方檢驗，χ2值為51.708，P＜0.001）；2017 至2019年首次分娩孕產婦比例存在緩慢增加（線性趨勢卡方檢驗，χ2值為66.510，P＜0.001）。

（二）不同類型孕產婦分娩方式單因素分析

經t檢驗發現，四種類型孕產婦在年齡和住院天數方面分娩方式均存在差異，剖宮產四種類型孕產婦的年齡和住院天數均高于生理產相應孕產婦（表2）。因產次不服從正態分布，對其進行秩和檢驗發現，非高齡非首次分娩和高齡非首次分娩孕產婦的剖宮產次更高，換言之，即高齡和非高齡的經產婦剖宮產次數多于生理產次數。經卡方檢驗發現，在是否罹患糖尿病對于前三種類型和是否罹患高血壓對于四種類型孕產婦的分娩方式的差異有統計學意義（表2）。

表2 不同類型孕產婦分娩方式單因素分析

時間（年份）變量上四種類型孕產婦分娩方式的差異，采用卡方檢驗發現，僅非高齡首次分娩孕產婦在分娩方式上的差異有統計學意義。再進一步采用線性趨勢卡方分析，探查非高齡首次分娩孕產婦的剖宮產率在2017—2019年的下降趨勢是否存在，結果發現，線性趨勢χ2值為37.684，P＜0.001，說明2017—2019年，非高齡首次分娩孕產婦的剖宮產率下降趨勢存在，換言之，政策的出臺在細分孕產婦類型后，僅對非高齡首次分娩孕產婦有作用。

（三）不同類型孕產婦分娩方式影響因素Logistic回歸分析

根據四種不同類型孕產婦分別擬合其分娩方式的Logistic 回歸模型1～4，以深入分析不同研究對象分娩方式的各自影響因素。變量賦值情況詳見表3。

表3 多因素分析變量賦值情況

非高齡非首次分娩孕產婦中，隨著年齡和產次的增加，剖宮產率增高，住院天數也長。罹患糖尿病和高血壓的非高齡非首次分娩孕產婦的剖宮產率分別是無糖尿病和高血壓非高齡非首次分娩孕產婦的1.170和2.019倍（表4，模型1）。

非高齡首次分娩孕產婦中，隨著年齡的增加，剖宮產率增高，住院天數也長。罹患糖尿病和高血壓的非高齡首次分娩孕產婦的剖宮產率分別是無糖尿病和高血壓非高齡首次分娩孕產婦的1.156和1.628倍；但隨著年份的推移，剖宮產率存在下降趨勢，2018年的剖宮產率為2017年的0.890倍，2019年的剖宮產率為2017年的0.869倍（表4，模型2）。

高齡非首次分娩孕產婦中，隨著年齡和產次的增加，剖宮產率增高，住院天數也長。罹患高血壓的高齡非首次分娩孕產婦的剖宮產率分別是無高血壓高齡非首次分娩孕產婦的1.681 倍（表4，模型3）。

高齡首次分娩孕產婦中，僅有年齡對該部分研究對象的分娩方式差異有統計學意義，隨著年齡的增加，剖宮產率增高，住院天數也長（表4，模型4）。

表4 不同類型孕產婦分娩方式多因素Logistic回歸分析

三、討 論

《南京市高危孕產婦管理規范》政策自2018年5月正式對外公布，南京市婦幼保健院作為省內婦產領域龍頭醫院曾參與該規范的制定。本研究以2017年就診孕產婦信息為基線，分別調查2018年和2019年，即政策施行當年和第二年孕產婦剖宮產率是否有下降，以明確政策的作用，并以多因素分析中時間（年份）的偏回歸系數的OR 值來探討政策作用的大小。

（一）剖宮產率總體上呈下降趨勢

研究樣本總體剖宮產率為42.59%，其中，2017年為44.42%，高于海口市的41.08%［8］，與上海市的44.21%相近［9］；2018 和2019年分別為42.25%、41.22%，高于晉城市的33.03%和34.29%［10］，2018年剖宮產率低于上海市的51.51%［11］。本研究發現的孕產婦剖宮產率呈下降趨勢與吳玲霞［9］、馮俊英［7］等研究相似，這一方面是由于“二孩”政策的出臺，初產婦選擇自然分娩的比例高于剖宮產［12］，本研究中首次分娩孕產婦生理產率的提高趨勢也印證了這一點。另一方面，南京市婦幼保健院為南京市孕產婦危急重癥救治中心，又是三級婦產醫院，作為高危孕產婦轉診網絡的網頂單位，接收的高危患者比例逐年增高，總體剖宮產率的線性下降趨勢也說明了本研究調查對象就診醫院在控制剖宮產方面效果較好。

（二）剖宮產率下降應歸因為35 歲以下初產患者剖宮產率的降低

本研究發現時間（年份）、年齡、產次、是否罹患糖尿病和高血壓、孕產婦年齡和是否首次分娩對剖宮產率和住院天數皆有影響，這與丘先［13］、李愛紅［10］等研究結論一致。但僅有首次分娩孕產婦的剖宮產率下降存在統計學意義，而深入分析發現，在四類孕產婦中，僅有非高齡首次分娩孕產婦剖宮產率呈現下降趨勢。因此，本研究認為，高危孕產婦管理規范對分娩方式的影響尚不能籠統地總結為產婦剖宮產率的下降，而應該更精確為35歲以下初產婦剖宮產率的降低，政策僅對非高齡首次分娩孕產婦在分娩結局上產生了積極影響。隨著信息的普及和大眾受教育水平的提升，非高齡首次分娩孕產婦在選擇分娩方式時會更加謹慎。這就意味著本研究中，剖宮產率下降歸因為35歲以下初產孕產婦剖宮產率的降低，不單單是政策因素所致，還包括其他本研究未測量的社會及個人、家庭發展所起的作用。

（三）高齡和妊娠并發癥患者剖宮產率仍較高

本研究發現，除年齡對各類孕產婦剖宮產率存在正向影響外，多胎產婦更傾向于剖宮產（OR 值分別為2.404 和1.755），這與陳芳芳等［14］研究結論一致。此外，罹患糖尿病和高血壓等妊娠并發癥與剖宮產率有正相關，對糖尿病和高血壓等慢性疾病孕產婦進行剖宮產，安全性較高，對于提高新生兒存活率有著明確的現實意義［15-16］。然而，另一方面說明，《南京市高危孕產婦管理規范》政策對于高危孕產婦的保護效應還未完全發揮，需進一步予以研究。

四、建 議

（一）嚴格落實管理，控制孕產婦剖宮產率

自然分娩對于新生兒的各項免疫指標均較好［17］，通過助產路徑管理等相關措施可降低自然分娩產婦的疼痛并改善分娩結局［18］。我國當前的剖宮產率仍高居世界首位，《南京市高危孕產婦管理規范》的實施表明了衛生行政機構和相關專業醫療機構對降低剖宮產率的必要性已有一定重視，且此項政策在控制35 歲以下初產患者的剖宮產率方面有著一定的作用，但仍需要進一步予以研究，以真正發揮其對于高危、高齡孕產婦的健康促進作用。

（二）加強高齡、妊娠并發癥等高危孕產婦剖宮產率的控制

隨著“二孩”政策的全面實行，高齡、高危孕產婦的比例和絕對量均在一定程度上有所增加。研究發現，通過開展孕前評估等措施［3］，保障高齡、高危孕產婦安全生育，有效控制剖宮產率。目前，《南京市高危孕產婦管理規范》的實施對改善高齡及妊娠并發癥患者分娩方式的效果并不顯著，一方面是由于當前醫療水平的局限性，應開展適宜技術探討與革新［19］、提升助產技術水平［18］、進行相關科學研究［20］，以進一步控制高齡、高危孕產婦剖宮產率；另一方面也說明對這一部分人群還應結合臨床實際提出更有針對性的管理措施。所以對于孕產婦的管理應更加精細化，根據臨床經驗和相關工作指南并結合科學研究報告，對高危孕產婦進行精細化管理。如對于有慢性疾病如糖尿病和高血壓的孕產婦，可開展實施人性化護理［21］和孕前管理［22］等工作，也有助于控制剖宮產率，并提高母胎安全，改善妊娠結局。

（三）推廣政策，加強流動高危孕產婦管理

據調查，由于部分孕產婦是臨近分娩時才由基層醫院和市外甚至省外醫院轉診到三級婦幼保健機構，其中高危妊娠患者不在少數［23］，這些患者大多沒有受到原醫院規范化的產前檢查；另一方面，患者從妊娠到分娩需要經歷數月，妊娠情況也會不斷變化，部分本市的暫住人口在妊娠過程中可能會到外市休養，不一定在本市完成規范化的產前檢查。因此，需要將高危孕產婦管理規范以統一的標準推廣到全省乃至全國，將孕產婦建檔信息共享，最大程度上保證流動人口在妊娠期完成規范化的產前檢查，以及時發現高危患者，盡早實施干預，有助于進一步控制剖宮產率，保障母嬰安全，改善妊娠結局。