正念冥想結合康復訓練對卒中后抑郁患者心理及軀體功能的影響

江潭耀 許秀

[摘要]目的觀察正念冥想結合康復訓練對卒中后抑郁患者心理及軀體功能的影響。方法選取2018年12月至2020年12月于廣東祈福醫院康復中心接收治療的卒中后抑郁患者80例作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，兩組均接受常規康復治療，對照組同時給予康復心理宣教，觀察組同時給予正念冥想訓練，比較分析兩組患者治療后心理及軀體功能的療效。結果治療4周后，對照組患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分與本組治療前比較，差異無統計學意義（ P >0.05）;對照組患者的改良 Barthel 指數（MBI）、Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）、Berg 平衡量表（BBS）、Holden 步行功能分級（FAC）評分均高于本組治療前，差異有統計學意義（ P <0.05）;觀察組患者的 HAMD、 HAMA 評分均明顯低于治療前，且低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.01）;觀察組患者的 MBI、FMA、 BBS、FAC 評分均高于治療前，且高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。結論針對卒中后抑郁患者，采用正念冥想結合康復訓練更有利于提高患者的心理及軀體功能，值得臨床推廣。

[關鍵詞]正念冥想;抑郁;卒中;康復訓練;心理

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0169-05

The effect of mindfulness meditation combined with rehabilitation training on psychological and physical functions of the patients with post-stroke depression

JIANG? Tanyao?? XU? Xiu

Rehabilitation Center， Clifford Hospital in Guangdong Province， Guangdong， Guangzhou 511495， China

[Abstract] Objective To observe the effect of mindfulness meditation combined with rehabilitation training on psychological and physical functions of the patients with post-stroke depression. Methods A total of 80 patients with post-stroke depression who received treatment in Rehabilitation Center of Clifford Hospital in Guangdong Province from December 2018 to December 2020 were taken as the subjects of research. They were divided into the observation group and the control group according to random number table method. Both groups received routine rehabilitation treatment， while the control group was also given rehabilitation psychological education and the observation group was also given mindfulness meditation training. The curative effect on the psychological and physical functions of patients was analyzed and compared between the two groups. Results After 4 w of treatment， when the scores of Hamilton Depression Scale （HAMD） and Hamilton Anxiety Scale （HAMA） of the patients in the control group were compared with those before treatment， the differences were statistically insignificant （P >0.05）. The Modified Barthel Index （MBI） and the scores of Fugl-Meyer motor function assessment （FMA）， Berg Balance Scale （BBS） and Holden functional ambulation category scale （FAC） of the patients in the control group were all higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P <0.05）. The scores of HAMD and HAMA of the patients in the observation group were significantly lower than those before treatment and the control group， and the differences were obviously statistically significant （P <0.01）. The MBI， FMA， BBS and FAC scores of the patients in the observation group were all higher than those before treatment and the control group， and the differences were statistically significant （P <0.05）. Conclusion As far as the patients with post-stroke depression are concerned， mindfulness meditation combined with rehabilitation training can better ameliorate their psychological and physical functions. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Mindfulness meditation; Depression; Stroke; Rehabilitation training; Psychological

腦卒中具有高發病率、高致殘率、高復發率、高死亡率四高的特點[1]。其中20%～40%的腦卒中患者伴有抑郁和焦慮等情緒障礙[2]。抑郁和焦慮致使卒中患者在康復治療中出現緊張煩躁、消極淡漠的情緒，甚至產生拒絕抵抗治療的行為，康復治療主動參與度下降，嚴重影響患者的康復效率和生存質量[3]。正念冥想訓練能明顯提升幸福感、勇敢向上等正面情緒，降低自我不滿、憂傷、憤怒、煩躁等負性情緒[4]。因此改善卒中患者的情緒障礙有助于提高康復效率，促進軀體功能的康復。本研究將正念冥想結合康復訓練應用于卒中后抑郁患者心理及軀體功能的治療取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年12月至2020年12月廣東祈福醫院康復中心經臨床 CT 或 MRI 確診腦卒中后抑郁患者80例，按照隨機數字表法分為兩組。觀察組40例，男20例，女20例，年齡51～75歲，平均（62.45±3.8）歲，病情穩定，病程1～6個月，平均（3.36±0.71）個月。對照組40例，男21例，女19例，年齡52～73歲，平均（61.68±3.2）歲，病情穩定，病程1～6個月，平均（3.41±0.64）個月。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

參照第四屆《全國腦血管病學術會議》制定的缺血性及出血性卒中的診斷標準[5]。

1.3納入與排除標準

納入標準：①符合上述診斷標準者;②首次發病;③漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分>17分;④意識清楚，無認知障礙，理解并配合治療;⑤自愿參與本試驗并簽署知情同意書。排除標準：①不符合上述診斷標準者;②合并其他臟器嚴重疾病者;③無法耐受者;④ HAMD 評分>35分;⑤既往有精神疾病史。

1.4治療方法

兩組均接受常規康復訓練，在訓練前、后對照組給予康復心理宣教，觀察組給予正念冥想訓練。常規康復訓練方法：包括采用 PNF 技術等神經肌肉促進技術，從臥到坐、坐到站等體位轉移和平衡訓練，關節主（被）動訓練，重心轉移訓練，核心肌群訓練，步態訓練等。30 min/次，1次/d，6 d/周，療程為4周?？祻托睦硇谭椒ǎ夯颊叨俗?，由治療師告知患者要保持良好心態，情緒低落會降低康復療效，強調良好心態對康復治療的重要性，想象并說出10件曾經令自己開心的事，然后囑患者平躺休息，總時間20 min/次，2次/d，6 d/周，療程為4周。正念冥想訓練方法：患者平躺，四肢伸展，掌心向上，囑患者閉上眼睛，先讓患者進行肌肉收縮放松，先握緊雙拳，然后放松;皺起眉頭，緊閉雙眼，再放松;緊閉嘴唇，然后放松;上提雙肩，保持、放松;伸直雙腿，腳尖上提，使脛骨肌盡量收縮，然后放松，緊接著腳尖向下用力下壓，使小腿三頭肌盡量收縮，然后放松。每個動作收縮5 s，放松5 s，讓患者充分體驗肌肉收縮后放松的感覺。然后深吸兩口氣，跟著治療師念一遍導引詞：“親愛的身體：對不起，請原諒，謝謝你，我愛你。我愛你現在的樣子，謝謝你一直和我在一起，請原諒我忽略你很久了，對不起我沒有好好關注到你。謝謝你帶著我到處奔走，謝謝你支持到我的工作，學習和交往，謝謝你呼吸，謝謝你讓心臟跳動。對不起，請原諒，謝謝你，我愛你?！敝髧诨颊咦约盒闹兄貜湍钭詈笏木洹皩Σ黄穑堅?，謝謝你，我愛你”。整個過程均需要閉眼直到冥想結束。20 min/次，2次/d，6 d/周，療程為4周。

1.5觀察指標及評價標準

分別于治療前后對每一病例進行康復評定，比較兩組間的療效。其他治療基本相同，以免影響效果。（1）心理狀態：①漢密爾頓抑郁量表（Hamilton? depression scale， HAMD），總分77分，評分越高，癥狀越重?？偡?35分，嚴重抑郁;20～35分，輕或中度抑郁;8～19分，可能有抑郁癥狀;<8分，沒有抑郁癥狀。②漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale， HAMA），總分42分，評分越高，癥狀越重。0～13分，輕度焦慮;14～27分，中度焦慮;28～42分，重度焦慮。（2）軀體功能：①日常生活活動能力采用改良 Barthel 指數（modified barthelindex，MBI），總分100分，評分越高說明日常生活活動能力越好。②運動功能采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表（fugl-meyer scale， FMA），包括上肢66分，下肢34分，總分100分，評分越高說明運動功能越好。③平衡功能采用 Berg 平衡量表（berg? balance scale， BBS），總分56分，評分越高說明平衡功能越好。④步行功能采用 Holden 步行功能分級（functional ambulation chassification， FAC）評定[6]，包括0～5級，級別越高，步行功能越好。所有評定均由同一治療師進行。

1.6統計學處理

采用 SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（ x ±s）表示，采用 t 檢驗，計數資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗，P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1病例脫落與剔除

對照組有1例病例突發病情變化，故剔除。最終對照組只有39例符合研究。

2.2兩組患者HAMD和HAMA評分比較

治療前，兩組患者的 HAMD、HAMA 評分比較，差異無統計學意義（ P >0.05）。治療后，對照組患者的 HAMD、HAMA 評分與治療前比較，差異無統計學意義（ P >0.05）;觀察組患者的 HAMD、 HAMA 評分均明顯低于治療前，且低于對照組，差異有統計學意義（ P <0.01）。見表1。

2.3兩組患者MBI、FMA、BBS、FAC評分比較

治療前，兩組患者的 MBI、FMA、BBS、FAC 評分比較，差異無統計學意義（ P >0.05）。治療后，兩組患者的 MBI、FMA、BBS、FAC 評分均高于治療前，差異有統計學意義（ P <0.05）。觀察組患者的 MBI、FMA、BBS、FAC 評分均高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表2～3。

3討論

近年來腦卒中后抑郁障礙患者發生率明顯增高[7]。患者發生卒中后肢體存在功能障礙及疼痛，日常生活受到嚴重影響，且面臨的社會角色產生巨大變化，因此出現不同程度的情緒反應。由于卒中康復周期長，且大部分患者會留后遺癥，產生心理落差，抑郁是最常見的心理問題[8]。輕度抑郁主要表現為悲傷、注意力不集中、睡眠紊亂等;中重度抑郁還可能出現體重減輕、食欲不振、絕望甚至自殺傾向等嚴重表現[9]。

針對卒中后抑郁障礙，主要以傳統抗抑郁治療為主，但療效并不理想[10]。且多數研究只比較了抗抑郁治療后心理狀態的改變，而對軀體功能的恢復是否有一定關聯研究甚少[11-12]。研究表明，正念冥想能明顯增強身心健康，該技術目前正逐漸得到推廣與應用。美國心臟協會（AHA）組織專家團隊經過文獻梳理分析總結后，一致認為冥想對于心血管疾病防治來講，是一項省時省力且有作用的治療措施，值得推廣，并于2018年發表了《冥想在心血管疾病治療的專家共識》[13-14]。大量國內外研究證明，冥想可通過調節認知、情緒、行為而達到生物學效應;通常用于促進平靜思緒、放松身體，使人們變得幸福、平靜[15]。馮錦妹等[16]研究證明正念冥想訓練有利于改善精神科醫護人員的心理健康狀態，提高工作質量。張秀娟等[17]研究表明改良冥想訓練能改善腦卒中患者的焦慮抑郁情緒。

本研究將正念冥想療法結合康復訓練治療卒中后抑郁患者，結果顯示，經過4周治療后，對照組心理狀態和軀體功能改善不明顯，正念冥想組患者不僅心理狀態且軀體功能改善程度均明顯優于對照組。其機制可能是部分抑郁患者可由卒中后疼痛引起，如卒中后肩痛、肩手綜合征[18]等。本研究同時結合了冥想訓練中的接納與承諾療法技術[19]，正念冥想訓練過程中患者將注意力轉移至呼吸，收縮放松及重復導引語上，并且重復表達感恩、接納身體，不再與身體對抗，中斷了刺激與反應之間的聯系，使患者對于疼痛的感覺得到緩解，故正念冥想訓練能緩解患者的疼痛，進而緩解抑郁情緒[20]。此外，正念冥想與現代心理學結合后有其客觀的分子機制和神經生物學基礎。其腦機制研究主要使用神經影像技術，哈佛大學醫學院Holzel等[21]研究結果表明，冥想訓練與涉及學習和記憶加工、情緒調節的腦區的灰質厚度改變有關。斯坦福大學的 Goldin 等[22]利用功能性核磁共振研究了一批社交焦慮障礙患者，結果表明，與訓練前基線比較，正念冥想訓練后，患者增加了自尊心及積極情緒，減少了焦慮和自責自閉，并且顯著增加了與注意力調節相關的腦部活動區，從而揭示了冥想訓練作用于焦慮抑郁的腦部機制。

卒中后精神心理障礙是卒中不良預后的主要預測因子[3]。臨床發現，卒中后抑郁患者單純康復訓練和心理宣教，雖然有一定效果，但比普通卒中患者運動功能恢復療效慢，病程長，并且延長了住院時間，給患者、家屬及社會造成成本增加，資源浪費。本研究表明正念冥想療法有助于改善卒中后抑郁患者的心理狀態;將其與康復訓練相結合，極大地提高了患者康復訓練的興趣，增加自信心，提高了訓練主動性及其專注力;在訓練后再一次實施正念冥想訓練，有助于緩解訓練后因某些動作無法做到所帶來的挫敗感、疲勞感，促進患者平靜思緒、放松身體，從而促進卒中后抑郁患者的運動功能恢復，提高了康復效率，縮短了住院時間。

綜上，正念冥想療法結合康復訓練更有利于改善卒中后抑郁障礙患者的心理狀態和軀體功能。進一步驗證了正性情緒有助于提高患者康復治療的主動參與度，提高康復效率和生活質量[23]。但本研究樣本量偏少，雖然正念冥想療法操作簡單，省時省力，但很難判斷患者治療時是否真的做到心里默念感恩重復語，只能主觀根據患者自己的回復為準，影響研究的準確性，需進一步確證。

[參考文獻]

[1]《中國腦卒中防治報告2018》編寫組.我國腦卒中防治仍面臨巨大挑戰—《中國腦卒中防治報告2018》概要[J].中國循環雜志，2019，34（2）：105-118.

[2]An XL， Li CL.Analysis of risk factors for vascular cognitiveimpairment in patients with cer- eralinfarction[J].Cell BiochemBiophys，2015，71（2）：673-677.

[3]呂敏 ， 李雪冰.腦卒中后焦慮障礙研究現狀[J].中國康復醫學雜志，2021，36（3）：353-359.

[4]顧越 ， 董輝杰.冥想對積極情緒的調節作用綜述[J].醫學與哲學，2021，42（1）：48-53.

[5]中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379.

[6]燕鐵斌 ， 陳文華.康復治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2020：41.

[7]He Kaili，Tao Ming.The correlation between the location of cerebral infarction and psychobehavioral symptoms and cognitive function[J].Zhejiang Clinical Medicine，2019，21（9）：1172-1174.

[8]張裴景.中風后角色變化可能引發的心理情感障礙[J].中國實用醫藥，2008，3（30）：191-192.

[9]Mittal N，Hurn PD，Schallert T，et al.Exploring a need for improved preclinical models of post-stroke depression[J]. Neural Regen Res，2016，11（4）：561-562.

[10]韋艷燕.認知行為干預對腦卒中吞咽障礙患者負性情緒及日常生活能力的影響[J].中國實用護理雜志，2016，32（28）：2166-2170.

[11]趙睿桑，文霞，王笑憶 ， 等.人文關懷護理應用于腦卒中后抑郁患者的臨床觀察[J].國際精神病學雜志，2017，44（2）：318-321.

[12]王仕俊 ， 欒樹鑫 ， 萬洪泉 ， 等.烏靈膠囊對腦卒中后抑郁患者臨床療效及負性情緒的影響[J].河北醫學，2020，26（1）：162-165.

[13]Levine GN，LangeRA，Bairey-Merz CN，etal.Meditation and cardiovascular risk reduction： A scientific statement from the American Heart Association[J].J Am Heart Assoc，2017，6（10）：e002218.

[14]丁榮晶.2018 AHA 冥想對心血管疾病治療的專家共識解讀[J].中國循環雜志，2018，33（z1）：97-101.

[15]仁青東主，華青措，仁增多杰.冥想科學研究現狀與展望[J].醫學與哲學，2013，34（3）：17-19.

[16]馮錦妹，陳華玲，盧靜文，等.正念冥想干預改善精神科醫護人員心理健康的效果[J].中國社區醫師，2021，37（2）：32-33.

[17]張秀娟 ， 馬素慧.改良冥想訓練對腦卒中后情緒障礙的影響[J].華北理工大學學報（醫學版），2018，20（1）：61-65.

[18]祝學瑩.康復護理干預改善腦卒中后肩手綜合征患者抑郁狀況影響[J].中國傷殘醫學，2015（19）：142-144.

[19] 王玉正 ， 羅非 . 冥想訓練及其狀態測評 [J]. 中華行為醫學與腦科學雜志，2019，28（2）：177-182.

[20]laCour P，Petersen M.Effects of mindfulness- meditation on chronic pain：A randomized controlled trial[J].Pain Med，2015，16（4）：641-652.

[21]Holzel BK，Carmody J，Vangel M，et al.Mindfulnesspracticeleads to increases in regional brain gray matter density[J].Psychiatry Research：Neuroimaging Section，2011，191（1）：36-43.

[22]Goldin P，Ramel W，Gross J.Mindfulness meditation training and self-referential processing in social anxiety disorder：Behavioral andneural effects[J].Journal of Cognitive Psychotherapy，2009，23（3）：242-257.

[23] 李月霞 ， 李建華 ， 王丹華 . 正念干預結合康復訓練應用于抑郁癥患者的效果及對生活質量的影響 [J]. 醫藥高職教育與現代護理，2019，2（6）：395-398.

（收稿日期：2021-07-01）